記載例 ふ る さ と 納 税 申 込 書 平成 28 年 四街道市長 4 月 1 日 あて 次のとおり四街道市に寄附をしたいので申し込みます。 〒 284-8555 住 寄 附 者 フ 所 リ ガ 四街道市鹿渡無番地 ナ 氏 名 電 話 メールアドレス 寄 附 金 額 ヨツカイドウ タロウ 四街道 太郎 043-421-2111 FAX 043-424-8920 ○○○@city.yotsukaido.chiba.jp 10,000 円 市ホームページでの公開 ☑ 同意します □ 同意しません ワンストップ特例制度の希望 ☑ 希望します □ 希望しません 四街道市へのご意見やメッ セージなどがありましたらご 記入ください。 ※ 「市ホームページでの公開」の項目でご了承をいただいたご寄附につきましては、寄附者 の氏名、寄附金額等を四街道市ホームページでご紹介させていただきます。 ※ 本申込書に記載いただいた個人情報は、寄附のお申込をされた方への本市からの連絡 のため以外に利用することはありません。
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