申請書の記入例 マンション名や部屋番号などまで 別記様式1 正確に記入をお願いします 水 道 料 金 等 減 免 申 請 書（第 給 水 装 置 所 在 用 者 氏 名 お 客 様 番 号 減 免 ( 使 用 ) 期 年 記 減 免 ～ 合 年度 計 小林 平成28 年 5月 1日 ～ 平成29 年 4月 30日 調 定 月 納 入 期 限 減 免 前 の 水 道 料 金 年 月 分からない場合は空白で構いません 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 月 日 月 日 月 日 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 年 月 日 円 分からない場合は未記入で構いません 円 年 年 年 額 減免を受けようとする事由 太郎 012-3456 間 度 年度 小林市細野1234番地 地 使 号） 不 要 円 円 円 平成28年熊本地震により小林市に避難し、水道を使用するため。 下水道・農業集落排水の有無 ・下水道有り ・農業集落排水有り ・その他 小林市水道事業給水条例施行規程第20条第2項の規定により、水道料金等の減免を申請します。 提出した日を記入して下さい 平成28 年 5月 1日 小林市長 押印をお願いします 宛て 申請者 基本的に、上記に記入した「給水装置所 在地」と「使用者指名」と同じ住所氏名 を記入してください 住 所 小林市細野1234番地 氏 名 小林 太郎 電話番号 090-○○○○-○○○○ 印
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