期日前投票用紙交付請求書兼宣誓書（大垣・上石津・墨俣・岐経大） 岐阜県選挙区選出議員 選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 比例代表選出議員 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の参議院 次の１～３、５のいずれかに○を付して下さい。 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 １ に従事 オ.その他 （ ） １以外の用事又は事故のため、投票区外に ２ ア 外出 イ 旅行 ※左のアからウのいずれかに○を付し て下さい。 ウ 滞在 ア.病気、負傷、身体障害、出産等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を付し て下さい。 ３ イ.刑事施設等に収容 ５ ※左のアからオのいずれかに○を付し て下さい。オの場合は具体的に記載 して下さい。 住所移転のため、本市以外に居住 以上、真実であることを誓い、あわせて投票用紙を請求します。 平成２８年 請 氏 求 現住所 月 日 名 大垣市 町 丁目 番地 生年 月日 明・大・昭・平 年 月 日生 選挙人名簿に （現住所と異なる場合のみ記載すること） 者 記載されてい 大垣市 る住所 （この欄は記入しないでください） 期 日 前 投 票 処 理 簿 投票場所 大 垣 市 役 所 上石津地域事務所 投票種別 システム入力確認 （一部投票の場合に使用） （入場券のない宣誓書のみ） 投票別 代理・点字 データ送信確認 抄本転記確認 選 挙 区 墨俣地域事務所 岐 阜 経 済 大 学 投 票 区 比例代表 名簿番号 （レ点チェック） － 他地区投票区は送信する （レ点チェック） 性 別 （ 期済 印など） 男・女 ●期日前投票する投票所に○をつけてください。 期日前投票用紙交付請求書兼宣誓書 記載例 （大垣・上石津・墨俣・岐経大） 岐阜県選挙区選出議員 選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。 比例代表選出議員 私は、平成 28 年 7 月 10 日執行の参議院 次の１～３、５のいずれかに○を付して下さい。 ア.仕事 １ イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 ※左のアからオのいずれかに○を付し て下さい。オの場合は具体的に記載 して下さい。 ● ●● オ.その他 （ ） そい１１ のず～～ 他れ３３ １以外の用事又は事故のため、投票区外に かを、 ※左のアからウのいずれかに○を付し こに選５ ２ の て下さい。 の○ん ア 外出 イ 旅行 ウ 滞在 記をだい 載つ場ず 例け合れ をてはか ア.病気、負傷、身体障害、出産等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれかに○を付し 参く、に 考ださ○ ３ て下さい。 にさらを イ.刑事施設等に収容 つ 記いに 入 アけ し ～て ５ 住所移転のため、本市以外に居住 て オく だ く の さ だ 以上、真実であることを誓い、あわせて投票用紙を請求します。 い さ 。 い 。 平成２８年 ７ 月 １ 日 請 氏 名 求 現住所 大 垣 大垣市 丸の内 太 郎 町 ２ 丁目 ２９ 番地 生年 月日 明・大・昭・平 ３０年１０月１０日生 選挙人名簿に （現住所と異なる場合のみ記載すること） 者 記載されてい 大垣市 る住所 （この欄は記入しないでください） 期 日 前 投 票 処 理 簿 投票場所 大 垣 市 役 所 上石津地域事務所 投票種別 システム入力確認 （一部投票の場合に使用） （入場券のない宣誓書のみ） 投票別 代理・点字 データ送信確認 抄本転記確認 係員が記入する欄です。 選 挙 区 墨俣地域事務所 岐 阜 経 済 大 学 投 票 区 比例代表 名簿番号 （レ点チェック） － 他地区投票区は送信する （レ点チェック） 性 別 （ 期済 印など） 男・女
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