期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成27年4月26日執行の 木 津 川 市 長 選 挙 木津川市議会議員一般選挙 の当日、下記の事由 に該当する見込みです。 次の１から３のいずれかに○を付して下さい。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 1 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 に従事 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 2 ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内( ) に外出・旅行・滞在 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のために歩行困難 3 イ．刑事施設等に収容 ※左のアからオのいずれかに○を付し て下さい。オの場合は具体的に記載し て下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付し て下さい。イの場合は具体的に記載し て下さい。 ※左のア又はイのいずれかに○を付し て下さい。 上記は真実であることを誓います。 平成２７年４月 日 京都府木津川市選挙管理委員会委員長 様 氏 名 生年月日 現 住 所 木津川市 選挙人名簿に記載されている住所 （上記と異なる場合のみ記載） ※（これより下の欄は記入しないで下さい。） 受 付 番 号 投 票 区 ページ・番号 性 別 － 男 ・ 女 明・大・昭・平 年 月 日生
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