Adresse Formular drucken Formular zurücksetzen DIE SVA ALS GESUNDHEITSVERSICHERUNG Um den negativen Folgen von Diabetes mellitus für die Gesundheit zu begegnen, setzt die SVA mit Unterstützung der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte vermehrt auf Vorbeugung, Früherkennung und strukturierte Behandlungen. Im Rahmen des Disease Management Programms „Therapie Aktiv“ wird durch regelmäßige Selbst- und Arztkontrollen der Behandlungserfolg nachhaltig verbessert. Die Ziele sind eine bessere Lebensqualität und ein Gewinn an Lebensjahren durch Vermeidung von Folgeschäden. Alle Informationen zu „Therapie Aktiv“ sowie eine Liste von Ärztinnen und Ärzten, die dieses Programm anbieten, finden Sie auf www.therapie-aktiv.at oder bei Ihrer SVALandesstelle. Wenn Sie an einem „Disease Management-Diabetes Typ 2“-Programm teilnehmen, können Sie einen Antrag stellen, dass Ihr Selbstbehalt für ärztliche Leistungen von 20 auf 10 Prozent reduziert wird. Antrag Name der antragstellenden Person Geburtsdatum VSNR Ich beantrage die Reduzierung meines Kostenanteils für ärztlichen Leistungen, da ich an einem „Disease Management-Diabetes Typ 2“-Programm teilnehme. Die Teilnahmevereinbarung liegt bei. liegt nicht bei. 24.05.2016 ........................................................................ Datum ................................................................................... Unterschrift des/der Versicherten Ärztliche Bestätigung Ich bestätige die laufende Teilnahme des Antragstellers am „Disease Management-Diabetes Typ 2“-Programm. Name und Anschrift der Ärztin/des Arztes ........................................................................ Datum GS-120029 VPNR ................................................................................... Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes