Ärztliche Meldung eines Mesothelioms

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Allgemeine
Unfallversicherungsanstalt
Ärztliche Meldung eines Mesothelioms
gemäß § 363 des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG)
Da Mesotheliome überwiegend asbestassoziiert sind, stellen sie prinzipiell einen Verdacht auf eine Berufskrankheit dar. Im Interesse der Versicherten sollte daher jedes Mesotheliom der AUVA gemeldet werden. Nur so kann
sichergestellt werden, dass zustehende Versicherungsleistungen auch erbracht werden können.
An die AUVA-Landesstelle (Zuständige bitte ankreuzen)
o
Graz (zuständig für Stmk. und Kärnten)
Göstinger Straße 26, 8020 Graz
Tel.: +43 5 93 93-33000, Fax: +43 5 93 93-33396
o
Salzburg (zuständig für Sbg., Tirol und Vbg.)
Dr.-Franz-Rehrl-Platz 5, 5010 Salzburg,
Tel.: +43 5 93 93-34000, Fax: +43 5 93 93-34386
o
Linz (zuständig für OÖ)
Garnisonstraße 5, Postfach 160, 4010 Linz
Tel.: +43 5 93 93-32000, Fax: +43 5 93 93-32390
o
Wien (zuständig für Wien, NÖ und Bgld.)
Webergasse 4, 1200 Wien
Tel.: +43 5 93 93-31000, Fax: +43 5 93 93-31690
FAMILIEN-/NACHNAME:
Vorname:
wohnhaft:
Vers.-Nr.
Tag
Monat
Jahr
Geburtsdatum:
Geschlecht:
u männlich
u weiblich
zuständige Krankenkasse (wenn bekannt):
Diagnose :
Mesotheliom
Datum:
Name und Adresse des Arztes/der Ärztin:
Geldinstitut:
IBAN:
BIC:
ZVA-050-06/2015e
Stempel und Unterschrift
der Ärztin/des Ärztes
DVR: 0024163

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