Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit und / oder

Antrag auf Genehmigung einer Nebentätigkeit und / oder Inanspruchnahme
Anzeige einer allgemein genehmigten Nebentätigkeit
Anzeige der voraussichtlichen Höhe von Entgelten und geldwerten Vorteilen für eine nicht
genehmigungspflichtige Nebentätigkeit
An
über (Dienstweg)
Name, Vorname
Amts-/Dienstbezeichnung
Personalnummer
Dienststelle
Telefon (dienstlich)
Telefon (privat)
Bitte vollständig ausfüllen Zutreffendes bitte ankreuzen
1. Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
vollbeschäftigt
teilzeitbeschäftigt mit
Wochenstunden aus
beurlaubt aus
familiären Gründen entsprechend § 89 HmbBG
sonstigen Gründen
arbeitsmarktpolitischen Gründen entsprechend § 95 a HmbBG
sonstigen Gründen
2. Auftraggeber/Firma und Beschreibung der Nebentätigkeit
Name, Bezeichnung
Branche
Anschrift
Beschreibung der Nebentätigkeit (insbesondere: Gegenstand der Tätigkeit, Beschäftigungsverhältnis, Kundenkreis, örtlicher Wirkungsbereich usw.)
3. Ausübungszeitraum der Nebentätigkeit
außerhalb der Arbeits-/Dienstzeit
innerhalb der Arbeits-/Dienstzeit in folgendem Umfang und aus folgenden Gründen:
4. Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal oder Material des Dienstherrn/Arbeitgebers bei
Ausübung der Nebentätigkeit
Art und Umfang der Inanspruchnahme
Eine Inanspruchnahme erfolgt nicht.
Begründung des öffentlichen oder wissenschaftlichen Interesse an der Inanspruchnahme
Stand 12.2010
5. Zeitlicher Umfang aller Nebentätigkeiten
(bitte unbedingt ausfüllen, da sonst keine Bearbeitung möglich)
Zeitaufwand einschl. Vor- u.
Nachbearbeitung in der Woche
voraussichtliche
Dauer
(von – bis)
a.
b.
Anzahl der
Nebentätigkeitswoch
en im Jahr 1)
Zeitstunden 2)
d.
Bruttovergütung
im
Nebentätigkeitsmonat
Inanspruchnahme
von Einrichtungen,
Personal oder
Material des
Dienstherrn /
Arbeitgebers
Nebentätigkeit nach Nm. 2 und 3 der
Vorseite
Ja
Nein
Außerdem übe ich nachfolgende
genehmigungspflichtige bzw.
allgemein genehmigte
Nebentätigkeiten aus
Gegenstand und Auftraggeber
c.
Verteilung auf die
Wochentage
Zeitaufwand für nicht
genehmigungspflichtige
Nebentätigkeiten entsprechend § 70
Abs. 1 HmbBH
Summe der Zeitstunden 2) aller Nebentätigkeiten in der Woche
1)
2)
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Nur ausfüllen bei Nebentätigkeiten, die nicht durchgehend, sondern zeitweise ausgeübt werden
Bei Unterrichtserteilung in Klammer() auch die Zahl der Unterrichtsstunden angeben
6. Geldwerte Vorteile
Neben oder an Stelle der in Nr. 5 angegebenen Bruttovergütung erhalte ich folgende geldwerten Vorteile aus der Nebentätigkeit nach
Nrn. 2 und 3 der Vorseite:
Datum
Unterschrift
Stellungsnahme der Dienststelle (insbesondere mögliche Interessenkollisionen und Gefährdungen anderer dienstlicher Interessen)
Datum
Unterschrift
Stand 12.2010

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