Formular - Lotto Brandenburg

Für Ihr Dauerspiel bitte Spielschein und SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen.
X
Meine Superzahl
(= letzte Ziffer der Losnummer)
NICHT VERGESSEN: Zusatzlotterien und Ziehungstage ankreuzen.
SEPA-Lastschriftmandat für Dauerspiel
Frau
Herr
Titel
Name*
Vorname*
Straße, Hausnummer*
Telefon
T T M M J J
PLZ*
Ort*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
DE
IBAN*
BIC*
Kreditinstitut*
2. Bankverbindung falls Gewinnüberweisung auf anderes Konto gewünscht
DE
IBAN
Kontoinhaber: Name, Vorname
BIC
Kreditinstitut
Ich ermächtige Lotto Brandenburg Zahlungen mittels Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Lotto Brandenburg auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass meine persönlichen Daten zum Zwecke der Identitäts- und Volljährigkeitsprüfung an die Schufa übermittelt werden. Ein weiterer Datenaustausch sowie eine Speicherung meiner Daten bei der Schufa findet nicht statt.
Datum
(Wird von der Lotto-Verkaufsstelle
bzw. Lotto Brandenburg ausgefüllt.)
13
*
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich volljährig bin und
stimme den ergänzenden Bedingungen für das Dauerspiel zu.
Spielauftragsnummer / Mandatsreferenz
,
Einsatzbetrag (inklusive Gebühr)
€
* Pflichtfeld • Daten: V E R T R A U L I C H • LAND BRANDENBURG LOTTO GmbH, Gläubiger-Identifikationsnummer DE28LBL00000040205
Teilnahme ab 18 Jahren. Lotterien sind nur ein Spiel – lassen Sie es nicht
zur Sucht werden. Beratung zur Glücksspielsucht durch die Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung: +49 800 - 1372700 (kostenfrei und anonym).

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