KWR24 American Chiropractic GmbH Herzlichen willkommen in unserer Praxis für amerikanische Chiropraktik. Bitte lesen Sie sich die folgenden Informationen aufmerksam durch und füllen den Anamnesebogen zur Vorbereitung Ihrer Untersuchung aus. Unsere Behandlung erfolgt in drei Phasen Die erste Phase (Symptomatische Phase) hat das Ziel der Schmerzbefreiung. Sie umfasst erfahrungsgemäß 8 bis 12 Sitzungen, welche in kurzen Intervallen (z.B. 2 Termine pro Woche) stattfinden sollten. Am Ende dieser Phase erfolgt eine Kontrolle in Form eines 2. Scans und eines Gesprächs. Danach wird Ihr Behandlungsplan an Ihren bisherigen Fortschritt angepasst. In der zweiten Phase (Stabilisierungsphase) wird versucht den bisherigen Behandlungserfolg zu stabilisieren. In der Regel erweitert sich der Behandlungsrhythmus da Ihr Körper lernt die Impulse zu halten. Während der dritten Phase (Präventionsphase) soll durch wiederkehrende chiropraktische Behandlungen und Kontrolle gewährleistet werden, dass Ihr Körper über lange Zeit gesund und bei optimaler Funktionsfähigkeit bleibt, um die gleichbleibenden Herausforderungen Ihres Alltags zu meistern. Der Ablauf Ihres heutigen Termins 1. Funktionsstörungen in der Wirbelsäule werden mit dem Insight Millennium Scan durch die Messung von außergewöhnlichen Muskelverspannungen und Anstieg der Hauttemperatur gemessen und sichtbar dargestellt. Sie erhalten eine ausführliche Auswertung und Erklärung der Ergebnisse 2. In der Untersuchung werden orthopädische und muskuläre Funktionstest durchgeführt. Mit Hilfe dieser und Ihres Anamnesebogens erstellen wir Ihren individuellen Behandlungsplan. 3. Während der Behandlung werden durch die Techniken der amerikanischen Chiropraktik Fehlstellungen der Wirbelsäule korrigiert um Ihre Beschwerden langfristig zu lindern und zu beheben. Behandlungstermine Heute wird für Sie ein Behandlungsplan erstellt. Gerne können Sie mehrere Besuche im Voraus fixieren um Ihre Wunschzeiten zu reservieren. Wir bitten Sie jedoch Termine, die Sie nicht einhalten können bis 24 Std. vor dem Termin abzusagen. Sie helfen uns damit unseren Terminplan für Sie und unsere anderen Patienten optimal zu gestalten. Geschieht dies nicht, behalten wir uns das Recht nach BGB §252 vor Ihnen den Termin zu berechnen. Zahlungsmodalitäten Unsere Patienten zahlen die Kosten nach jeder Behandlung vor Ort. Sie haben die Möglichkeit bar, per EC- oder Kreditkarte (MasterCard & Visa) zu zahlen. Kostenübernahme Die in Deutschland praktizierenden Chiropraktiker rechnen nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker (kurz GebüH) ab. Sind Sie privat / über die Beihilfe versichert, oder haben als gesetzlich Versicherter eine Zusatzversicherung, erstellen wir Ihnen gerne gemäß der GebüH eine Rechnung, welche Sie bei Ihrer Krankenversicherung einreichen können. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten ist Ihr Tarif, hier müssen Leistungen nach der GebüH beinhaltet sein. Kassenpatienten ohne Zusatzversicherung tragen in der Regel die Kosten selbst. Preise Privat- & Zusatzversicherte erhalten eine Rechnung gemäß dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (am Empfang einsehbar), die Preise für gesetzlich Versicherte und Selbstzahler lauten: Erstbesuch mit Scan, Untersuchung und Behandlung EUR 85,00 Alle weiteren chiropraktischen Behandlungen EUR 50,00 Risiken Um Risiken bei der Behandlung zu vermeiden bitten wir Sie diesen Bogen sorgfältig und leserlich auszufüllen. Gerne sind wir Ihnen bei Fragen behilflich. Anamnesebogen Ver.1.3 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 1 von 4 KWR24 American Chiropractic GmbH Ihre Kontaktdaten Name: _________________________________ Vorname: ___________________________________________________ ⃝ männl. geboren am: ____________________________ ⃝ weibl. Straße:___________________________________________________________ Alter: _____________________________ Hausnr.:___________________________ PLZ, Ort: _______________________________________________________________________________________________ Telefon: ________________________________ Mail: ________________________________________________________ Beruf:__________________________________________________________________________________________________ Krankenkasse: __________________________________________________________________________________________ ⃝ gesetzlich ⃝ Privat ⃝ Beihilfe ⃝ Zusatzversichert Ich benötige eine spezifizierte Rechnung nach Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker: ⃝ ja, ich möchte die Rechnungen einreichen ⃝ Nein, ich bin Selbstzahler (Bei Unklarheiten oder Änderungen sprechen Sie uns gerne an!) Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? ______________________________________________________________ Ihre aktuellen Beschwerden Kopf / HWS: Kopfschmerzen / Migräne Nackenschmerzen / Verspannungen Schwindel Tinnitus / Ohrgeräusche Zähneknirschen / Kieferschmerzen Kribbeln, Taubheit in Armen / Händen / Fingern Bandscheibenvorfall ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ ja ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal Wann? ___________________ LWS / unterer Rücken: Schmerzen Ischiasschmerzen Kribbeln, Taubheit in Beinen / Füßen / Zehen Darmbeschwerden Nieren- / Blasenbeschwerden Hoden- / Prostatabeschwerden Leistenschmerzen Bandscheibenvorfall ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ ja ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal Wann? ___________________ Brustwirbelsäule: Schmerzen Rippenschmerzen, Druck auf der Brust Atembeschwerden / Asthma Magenbeschwerden / Verdauung Herzstechen / -stolpern Bandscheibenvorfall ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ häufig ⃝ ja ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ manchmal ⃝ Wann? ________________ ⃝ Hüfte ⃝ Knie ⃝ Füße ⃝ ja ⃝ nein Gelenkeschmerzen ⃝ Schulter ⃝ Ellenbogen ⃝ Finger ⃝ Zehen ⃝ Handgelenke Haben Sie Arthrose / Rheuma / Fibromyalgie? Bitte beachten Sie auch die Rückseite Anamnesebogen Ver.1.3 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 2 von 4 KWR24 American Chiropractic GmbH Sonstige Beschwerden und Vorerkrankungen ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja Skoliose Osteoporose (Knochendichte) längere Cortisoneinnahme Rheuma / Gicht Fibromyalgie Arthrose Schlaganfall Herzinfarkt Herzschrittmacher Blutgerinnungsstörung Gefäßerkrankungen Diabetes Unfälle / Stürze ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein Letzte Messung? __________ Welcher Art? _______________________________________________________________________________________________________ ⃝ ja Tumor- / Krebserkrankung ⃝ nein Welche / wann? _______________________________________________________________________________________________________ ⃝ ja Operationen ⃝ nein Welche? _______________________________________________________________________________________________________ ⃝ ja Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? ⃝ nein Wenn ja, welche? _______________________________________________________________________________________________________ ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja Depressionen Müdigkeit / Leistungsabfall Konzentrationsschwäche Rauchen Sie? Tragen Sie Schuheinlagen? ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein Waren sie wegen Ihrer jetzigen Beschwerden schon in Behandlung? Wenn ja, wann und wo? _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Ihr Hausarzt: ________________________________________________________ in _______________________________ Ihr Orthopäde: ______________________________________________________ in _______________________________ Ihre Physiotherapie: _________________________________________________ in _______________________________ Gerne würden wir Ihre Ärzte / Therapeuten über Ihre Behandlung in unserer Praxis informieren. Sind Sie damit einverstanden? Ja, ⃝ Hausarzt ⃝ Orthopäde ⃝ Physio / ⃝ nein, bitte nicht Ich habe das Informationsblatt und den Fragebogen (insgesamt 3 Seiten) vollständig gelesen, verstanden und nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt: _______________________________________________________________________________________________________ Datum Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten) Anamnesebogen Ver.1.3 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 3 von 4 KWR24 American Chiropractic GmbH Allgemeine Aufklärungspflicht Die von uns durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind sanfte amerikanische Techniken, die Risiken auf ein Mindestmaß reduzieren. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber laut Urteil des Oberlandesgerichtes Düsseldorf (08.07.93 302/91) dazu verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären, was wir hiermit gerne tun möchten: Eine chiropraktische Behandlung an der Wirbelsäule birgt gewisse Risiken in sich, deren Auftreten auch bei fachgerechter Anwendung nicht gänzlich auszuschließen sind: - Nach dem heutigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es keinen Hinweis, dass eine korrekt durchgeführte chiropraktische Behandlung an der Wirbelsäule eine Bandscheibenschädigung hervorrufen kann. - Bei schon bestehenden Bandscheibenvorwölbungen oder bei einem –auch möglicherweise bis dahin nicht bekannten – Bandscheibenvorfall kann es auch bei fachgerechter Anwendung in extrem seltenen Ausnahmefällen zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression mit Schmerzausstrahlung, Gefühlsstörung oder (noch seltener) Lähmungserscheinungen im Bereich der Arme oder Beine bzw. der Blase oder des Mastdarms kommen. - Dieses kann jedoch auch in einem solchen Fall durch Alltagsbewegungen oder Alltagsursachen, wie z.B. eine schnelle Drehung, ungeschicktes Bücken, das Anheben eines Gegenstandes oder Niesen ausgelöst werden. - Nach dem heutigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es auch keinen Hinweis, dass die fachgerechte Durchführung einer chiropraktischen Justierung an der Halswirbelsäule eine Dissektion (Verletzung) gesunder hirnversorgender Halsgefäße primär verursacht. Bei Patienten mit einer verminderten Belastbarkeit der Halsgefäße kann es aber, unabhängig von einer Behandlung, zu spontanen Einrissen oder Schädigungen der Gefäßwand der Halsschlagader kommen, ohne das eine von außen kommende Verletzung des Gefäßes vorausgegangen ist. - Diese sogenannten Spontandissektionen sind nicht immer erkennbar. Bei einer nicht erkennbaren Gefäßschädigung kann es aber in extrem seltenen Ausnahmefällen, wie auch durch andere schnelle Bewegungen, zum Ablösen eines Blutgerinnsels kommen, welches entweder das Blutgefäß verstopft oder zu einer Schädigung von Hirnabschnitten im Sinne eines Schlaganfalls führen kann. Diese gefährliche Komplikation erfordert eine sofortige Versorgung im Akutkrankenhaus. - Auch kann es in Einzelfällen zu einer vorübergehenden „Erstverschlimmerung“ der Beschwerden kommen. - Unsere Chiropraktiker werden eine manuelle Behandlung nur durchführen, wenn bei Ihnen / Ihrem Kind keine Faktoren auf ein Risiko für die gewählte Behandlungsmethode hindeuten. Bitte sprechen Sie uns an, falls Ihnen etwas unklar ist! Ich habe diese „Allgemeine Aufklärungspflicht“ sorgfältig und vollständig gelesen und verstanden: _______________________________________________________________________________________________________ Datum Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten) Anamnesebogen Ver.1.3 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 4 von 4
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