Anamnesebogen - KWR24 american chiropractic

KWR24 American Chiropractic GmbH
Herzlichen willkommen in unserer Praxis für amerikanische Chiropraktik. Bitte lesen Sie sich die folgenden
Informationen aufmerksam durch und füllen den Anamnesebogen zur Vorbereitung Ihrer Untersuchung aus.
Unsere Behandlung erfolgt in drei Phasen
Die erste Phase (Symptomatische Phase) hat das Ziel der Schmerzbefreiung. Sie umfasst erfahrungsgemäß 8 bis 12
Sitzungen, welche in kurzen Intervallen (z.B. 2 Termine pro Woche) stattfinden sollten. Am Ende dieser Phase erfolgt
eine Kontrolle in Form eines 2. Scans und eines Gesprächs. Danach wird Ihr Behandlungsplan an Ihren bisherigen
Fortschritt angepasst.
In der zweiten Phase (Stabilisierungsphase) wird versucht den bisherigen Behandlungserfolg zu stabilisieren. In der
Regel erweitert sich der Behandlungsrhythmus da Ihr Körper lernt die Impulse zu halten.
Während der dritten Phase (Präventionsphase) soll durch wiederkehrende chiropraktische Behandlungen und
Kontrolle gewährleistet werden, dass Ihr Körper über lange Zeit gesund und bei optimaler Funktionsfähigkeit bleibt,
um die gleichbleibenden Herausforderungen Ihres Alltags zu meistern.
Der Ablauf Ihres heutigen Termins
1. In der Untersuchung werden orthopädische und muskuläre Funktionstest durchgeführt. Mit Hilfe dieser und
Ihres Anamnesebogens erstellen wir Ihren individuellen Behandlungsplan.
2. Während der Behandlung werden durch die Techniken der amerikanischen Chiropraktik Fehlstellungen der
Wirbelsäule korrigiert um Ihre Beschwerden langfristig zu lindern und zu beheben.
Behandlungstermine
Heute wird für Sie ein Behandlungsplan erstellt. Gerne können Sie mehrere Besuche im Voraus fixieren um Ihre
Wunschzeiten zu reservieren. Wir bitten Sie jedoch Termine, die Sie nicht einhalten können bis 24 Std. vor dem Termin
abzusagen. Sie helfen uns damit unseren Terminplan für Sie und unsere anderen Patienten optimal zu gestalten.
Geschieht dies nicht, behalten wir uns das Recht nach BGB §252 vor Ihnen den Termin zu berechnen.
Zahlungsmodalitäten
Unsere Patienten zahlen die Kosten nach jeder Behandlung vor Ort. Sie haben die Möglichkeit bar, per EC- oder
Kreditkarte (MasterCard & Visa) zu zahlen.
Kostenübernahme
Die in Deutschland praktizierenden Chiropraktiker rechnen nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker (kurz
GebüH) ab. Sind Sie privat / über die Beihilfe versichert, oder haben als gesetzlich Versicherter eine
Zusatzversicherung, erstellen wir Ihnen gerne gemäß der GebüH eine Rechnung, welche Sie bei Ihrer
Krankenversicherung einreichen können. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten ist Ihr Tarif, hier müssen
Leistungen nach der GebüH beinhaltet sein. Kassenpatienten ohne Zusatzversicherung tragen in der Regel die
Kosten selbst.
Preise
Privat- & Zusatzversicherte erhalten eine Rechnung gemäß dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (am Empfang
einsehbar), die Preise für gesetzlich Versicherte und Selbstzahler lauten:
Erstbesuch mit Untersuchung und erster Behandlung
EUR 85,00
Alle weiteren chiropraktischen Behandlungen
EUR 50,00
Risiken
Um Risiken bei der Behandlung zu vermeiden bitten wir Sie diesen Bogen sorgfältig und leserlich auszufüllen. Gerne
sind wir Ihnen bei Fragen behilflich.
Anamnesebogen Ver.1.4 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 1 von 4
KWR24 American Chiropractic GmbH
Ihre Kontaktdaten
Name: _________________________________
Vorname: ___________________________________________________
⃝ männl.
geboren am: ____________________________
⃝ weibl.
Straße:___________________________________________________________
Alter: _____________________________
Hausnr.:___________________________
PLZ, Ort: _______________________________________________________________________________________________
Telefon: ________________________________
Mail: ________________________________________________________
Beruf:__________________________________________________________________________________________________
Krankenkasse: __________________________________________________________________________________________
⃝ gesetzlich
⃝ Privat
⃝ Beihilfe
⃝ Zusatzversichert
Ich benötige eine spezifizierte Rechnung nach Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker:
⃝ ja, ich möchte die Rechnungen einreichen
⃝ Nein, ich bin Selbstzahler
(Bei Unklarheiten oder Änderungen sprechen Sie uns gerne an!)
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? ______________________________________________________________
Ihre aktuellen Beschwerden
Kopf / HWS:
Kopfschmerzen / Migräne
Nackenschmerzen / Verspannungen
Schwindel
Tinnitus / Ohrgeräusche
Zähneknirschen / Kieferschmerzen
Kribbeln, Taubheit in Armen / Händen / Fingern
Bandscheibenvorfall
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ ja
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
Wann? ___________________
LWS / unterer Rücken:
Schmerzen
Ischiasschmerzen
Kribbeln, Taubheit in Beinen / Füßen / Zehen
Darmbeschwerden
Nieren- / Blasenbeschwerden
Hoden- / Prostatabeschwerden
Leistenschmerzen
Bandscheibenvorfall
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ ja
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
Wann? ___________________
Brustwirbelsäule:
Schmerzen
Rippenschmerzen, Druck auf der Brust
Atembeschwerden / Asthma
Magenbeschwerden / Verdauung
Herzstechen / -stolpern
Bandscheibenvorfall
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ häufig
⃝ ja
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ manchmal
⃝ Wann? ________________
⃝ Hüfte
⃝ Knie
⃝ Füße
⃝ ja
⃝ nein
Gelenkeschmerzen
⃝ Schulter
⃝ Ellenbogen
⃝ Finger
⃝ Zehen
⃝ Handgelenke
Haben Sie Arthrose / Rheuma / Fibromyalgie?
Bitte beachten Sie auch die Rückseite
Anamnesebogen Ver.1.4 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 2 von 4
KWR24 American Chiropractic GmbH
Sonstige Beschwerden und Vorerkrankungen
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
Skoliose
Osteoporose (Knochendichte)
längere Cortisoneinnahme
Rheuma / Gicht
Fibromyalgie
Arthrose
Schlaganfall
Herzinfarkt
Herzschrittmacher
Blutgerinnungsstörung
Gefäßerkrankungen
Diabetes
Unfälle / Stürze
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
Letzte Messung? __________
Welcher Art?
_______________________________________________________________________________________________________
⃝ ja
Tumor- / Krebserkrankung
⃝ nein
Welche / wann?
_______________________________________________________________________________________________________
⃝ ja
Operationen
⃝ nein
Welche?
_______________________________________________________________________________________________________
⃝ ja
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
⃝ nein
Wenn ja, welche?
_______________________________________________________________________________________________________
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
⃝ ja
Depressionen
Müdigkeit / Leistungsabfall
Konzentrationsschwäche
Rauchen Sie?
Tragen Sie Schuheinlagen?
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
⃝ nein
Waren sie wegen Ihrer jetzigen Beschwerden schon in Behandlung?
Wenn ja, wann und wo?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ihr Hausarzt: ________________________________________________________ in _______________________________
Ihr Orthopäde: ______________________________________________________ in _______________________________
Ihre Physiotherapie: _________________________________________________ in _______________________________
Gerne würden wir Ihre Ärzte / Therapeuten über Ihre Behandlung in unserer Praxis informieren.
Sind Sie damit einverstanden?
Ja,
⃝ Hausarzt
⃝ Orthopäde
⃝ Physio
/
⃝ nein, bitte nicht
Ich habe das Informationsblatt und den Fragebogen (insgesamt 3 Seiten) vollständig gelesen, verstanden und nach
bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt:
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Datum
Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)
Anamnesebogen Ver.1.4 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 3 von 4
KWR24 American Chiropractic GmbH
Allgemeine Aufklärungspflicht
Die von uns durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind sanfte amerikanische Techniken, die Risiken auf
ein Mindestmaß reduzieren.
Dennoch sind wir vom Gesetzgeber laut Urteil des Oberlandesgerichtes Düsseldorf (08.07.93 302/91) dazu
verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären, was wir hiermit gerne tun möchten:
Eine chiropraktische Behandlung an der Wirbelsäule birgt gewisse Risiken in sich, deren Auftreten auch bei
fachgerechter Anwendung nicht gänzlich auszuschließen sind:
-
Nach dem heutigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es keinen Hinweis, dass eine korrekt
durchgeführte chiropraktische Behandlung an der Wirbelsäule eine Bandscheibenschädigung hervorrufen
kann.
-
Bei schon bestehenden Bandscheibenvorwölbungen oder bei einem –auch möglicherweise bis dahin nicht
bekannten – Bandscheibenvorfall kann es auch bei fachgerechter Anwendung in extrem seltenen
Ausnahmefällen zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen
Wurzelkompression
mit
Schmerzausstrahlung,
Gefühlsstörung
oder
(noch
seltener)
Lähmungserscheinungen im Bereich der Arme oder Beine bzw. der Blase oder des Mastdarms kommen.
-
Dieses kann jedoch auch in einem solchen Fall durch Alltagsbewegungen oder Alltagsursachen, wie z.B. eine
schnelle Drehung, ungeschicktes Bücken, das Anheben eines Gegenstandes oder Niesen ausgelöst werden.
-
Nach dem heutigen Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft gibt es auch keinen Hinweis, dass die
fachgerechte Durchführung einer chiropraktischen Justierung an der Halswirbelsäule eine Dissektion
(Verletzung) gesunder hirnversorgender Halsgefäße primär verursacht. Bei Patienten mit einer
verminderten Belastbarkeit der Halsgefäße kann es aber, unabhängig von einer Behandlung, zu spontanen
Einrissen oder Schädigungen der Gefäßwand der Halsschlagader kommen, ohne das eine von außen
kommende Verletzung des Gefäßes vorausgegangen ist.
-
Diese sogenannten Spontandissektionen sind nicht immer erkennbar. Bei einer nicht erkennbaren
Gefäßschädigung kann es aber in extrem seltenen Ausnahmefällen, wie auch durch andere schnelle
Bewegungen, zum Ablösen eines Blutgerinnsels kommen, welches entweder das Blutgefäß verstopft oder
zu einer Schädigung von Hirnabschnitten im Sinne eines Schlaganfalls führen kann. Diese gefährliche
Komplikation erfordert eine sofortige Versorgung im Akutkrankenhaus.
-
Auch kann es in Einzelfällen zu einer vorübergehenden „Erstverschlimmerung“ der Beschwerden kommen.
-
Unsere Chiropraktiker werden eine manuelle Behandlung nur durchführen, wenn bei Ihnen / Ihrem Kind keine
Faktoren auf ein Risiko für die gewählte Behandlungsmethode hindeuten.
Bitte sprechen Sie uns an, falls Ihnen etwas unklar ist!
Ich habe diese „Allgemeine Aufklärungspflicht“ sorgfältig und vollständig gelesen und verstanden:
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Datum
Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)
Anamnesebogen Ver.1.4 KWR24 American Chiropractic GmbH Seite 4 von 4