Anamnesebogen für Kinder und Jugendliche Name des Patienten Vorname Name des Versicherten geb. Vorname Straße geb. PLZ /Wohnort Telefon Handynr. von Patient Beruf des Versicherten Arbeitgeber Zahnarzt Krankenversicherung –E rfolgte bereits eine kieferorthopädische Behandlung? Ja Nein –W ann wurden Kiefer oder Zähne zuletzt geröntgt? –S ind in Ihrer Familie Zahnnichtanlagen/-überzahlen festgestellt worden? Ja Nein –H at Ihr Kind einen Unfall erlitten, wobei Milchzähne/bleibende Zähne beschädigt wurden oder verloren gegangen sind? Ja Nein Wenn ja , in welchem Alter? –L eidet Ihr Kind derzeit an einer ernsteren oder länger andauernden Erkrankung? Ja Nein Wenn ja, an welcher? –N immt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Ja Nein Wenn ja, welche? – War Ihr Kind schon mal bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt? Ja Nein Wenn ja, welche Behandlung wurde dort durchgeführt? Mandeln entfernt. Polypen entfernt. Nasenscheidewand korrigiert. Sonstiges Wenn ja, in welchem Alter? –A tmet Ihr Kind hauptsächlich durch die Nase oder den Mund? –S chläft Ihr Kind mit offenem Mund? Ja –H at Ihr Kind einen Sprachfehler? Ja –H at Ihr Kind gelutscht (Finger Nein Nein , Schnuller , Stifte )? Ja Nein Bis zu welchem Alter? –B eißt Ihr Kind gewohnheitsgemäß auf Zunge, Lippen, Nägel, Bleistifte oder Sonstiges? Ja Nein –W urde bei Ihrem Kind eine Kariesprophylaxe (Fluoridzufuhr) durchgeführt? (D-Fluorid, Zymafluor) Ja Nein Wenn ja, wie lange und womit? – Spielt Ihr Kind ein Musikinstrument? – Betreibt ihr Kind eine Sportart? Bei wem dürfen wir uns für Ihre Empfehlung bedanken? Datum Unterschrift Bitte diesen Anamnesebogen zum Termin ausgefüllt mitbringen.