第１号様式(第５条関係) （表） 飼い犬及び飼い猫の去勢・不妊手術補助金交付申請書 補助申請額 円 手術内容 去勢手術・不妊手術 手術実施日 年 動物の種類 犬 ・ 猫 性別 大 き さ 大・中・小 毛色 呼 び 名 月 日 おす・めす 年齢 鑑札番号（犬のみ記入） 飼育場所 動物病院名 飼い犬及び飼い猫の去勢・不妊手術補助金の交付を受けたいの で申請します。 平成 申請者 住 年 月 日 所 武蔵村山市 氏 名 電 話 武蔵村山市長 殿 備考 ２頭以上に係る申請をする場合は、裏面にも記入すること。 (日本工業規格 A 列 4 番) （裏） （２頭目） 手術内容 去勢手術・不妊手術 手術実施日 年 動物の種類 犬 ・ 猫 性別 大 き さ 大・中・小 毛色 呼 び 名 月 日 おす・めす 年齢 鑑札番号（犬のみ記入） 飼育場所 動物病院名 （３頭目） 手術内容 去勢手術・不妊手術 手術実施日 年 動物の種類 犬 ・ 猫 性別 大 き さ 大・中・小 毛色 呼 び 名 月 日 おす・めす 年齢 鑑札番号（犬のみ記入） 飼育場所 動物病院名 （４頭目） 手術内容 去勢手術・不妊手術 手術実施日 年 動物の種類 犬 ・ 猫 性別 大 き さ 大・中・小 毛色 呼 び 名 月 日 おす・めす 年齢 鑑札番号（犬のみ記入） 飼育場所 動物病院名 (日本工業規格 A 列 4 番)
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