検定料振込用紙 - 東京大学法学部・大学院法学政治学研究科

検定料振込用紙
※留意事項
1.太枠で囲まれている記入欄は、全て黒ボールペンで記入してください。
2.必ず窓口で払い込み、ＡＴＭ、インターネット等は利用しないでください。
3.三井住友銀行本支店にて振込の場合の振込手数料は無料となりますが、
他行から振込の場合の振込手数料はご負担願います。
4.「検定料振込金受付証明書（Ｃ票）」は大学に提出してください。
5.ゆうちょ銀行・郵便局からの振込はできません。
ｷﾘﾄﾘ
東京大学大学院法学政治学研究科　大学院科目等履修生
東京大学大学院法学政治学研究科　大学院科目等履修生
Ａ票
Ｂ票
振込依頼書
Ｃ票
振込金受取書
振込締切日(金融機関取扱期限)
｢東京大学｣検定料
検定料振込金受付証明書
平成２８年６月２４日（金）
（「東京大学大学院法学政治学研究科」検定料）
ご　依　頼　日
平成
日
普　通
(フリガナ)
(おなまえ)
口
座
番
号
電信扱
手数料
百万
金　額
9519152
コクリツダイガクホウジントウキョウダイガク
国立大学法人東京大学
（フリガナ）
※ 【取扱金融機関へのお願い】
1.　収納印はＡ･Ｂ･Ｃ票の３ヶ所にもれなく押印してください。
2.　Ｂ･Ｃ票は、必ず依頼人へお返しください。
3. 検定料振込期限は厳守願います。
平成
年
月
9
出
納
印
8
0
0
円
9
8
0
円
9 8 0 0
金
融
機
関
で
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
振込先
三井住友銀行東京第一支店
切
り
離
し
の
う
え
コクリツダイガクホウジントウキョウダイガク
受取人
出
願
者
氏　名
国立大学法人東京大学
（フリガナ）
氏　名
円
手数料
提
出
し
て
く
だ
さ
い
三井住友銀行東京第一支店
振込先
コクリツダイガクホウジントウキョウダイガク
受取人
出
願
者
氏　名
国立大学法人東京大学
（フリガナ）
氏　名
出
納
印
収入
印紙
出
納
印
振込締切日(金融機関取扱期限)
平成２８年６月２４日（金）
（取扱金融機関保管用）
日
千
円
」
(電話番号)
金　額
千
千
」
(おところ)
日
百万
三井住友銀行東京第一支店
預
金
種
目
月
百万
、
出
願
者
氏
名
月
年
円
「
受
取
人
平成
科　目
「
振
込
先
年
（｢東京大学」検定料）
（本人保管用）
（大学提出用）
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