2015年 沖縄無人島・海洋冒険学校 共和国『こんがりここなつ島』

2015年
2015年 沖縄無人島・
沖縄無人島・海洋冒険学校 海洋冒険学校 共和国『
共和国『こんがりここなつ島
こんがりここなつ島』
参 加 申 込 書
(フリガナ)
性 別 男 ・ 女
氏 名
年 齢 歳
生年月日
年 月 日
写 真
学 年 年生
学校名
(フリガナ)
〒 ―
住 所
TEL: ( ) FAX: ( ) e-mail: ※アドレスをお持ちの方は必ずご記入願います
続柄
1.
( )
保護者名
続 柄
緊急連絡先
2.
( )
※優先順で可能な限り2箇所ご記入願います
1.
シュノーケリング経験
有 ・ 無
親元離れてのお泊り経験
有 ・ 無
島でやってみたい 2.
ことは何ですか
3.
参加希望コース 第1希望: 第2希望: 第3希望: 血液型
健康保険 (写)
番号
記号
型 Rh + 有 ・ 無
アレルギー
(食物アレルギー・持病等
詳しくお教えください)
氏名
被
保
険
者
生年月日
年 月 日
■ Tシャツサイズ(○で囲む)
Kidsサイズ 130
140
150 160 住所
US(大人)サイズ S M L O
事
務
所
所在地
※コピーを
コピーを貼ってください
(参加者本人のもの
参加者本人のもの)
のもの)
名称
身長: ㎝ 体重: ㎏
※Tシャツサイズの参考のために、身長、体重をご記入ください。なお、サイズにつきま
しては数量に限りがございますので、お申込順によっては、ご希望のサイズをご用意で
きない場合もございます。予めご了承ください。
一緒に参加するお友達・ご兄弟
保険者番号
備考
*お振込先*
三井住友銀行
三井住友銀行 三井住友銀行 新宿西口支店
普通口座 普通口座 5830657
スポーツトラべ
スポーツトラべル
お振込みの際は必ず参加者の名前とコース名を
入れてお振込みください。
例: コンガリ タロウ A
ココナツ ハナコ BC
受付番号
シュノーケリングセットは
事前に購入し、お風呂等で
出発までに必ず練習しておいてください
受付月日
申込金
入金日
発 送