2015年 2015年 沖縄無人島・ 沖縄無人島・海洋冒険学校 海洋冒険学校 共和国『 共和国『こんがりここなつ島 こんがりここなつ島』 参 加 申 込 書 （フリガナ） 性 別 男 ・ 女 氏 名 年 齢 歳 生年月日 年 月 日 写 真 学 年 年生 学校名 （フリガナ） 〒 ― 住 所 TEL： （ ） FAX： （ ） e-mail: ※アドレスをお持ちの方は必ずご記入願います 続柄 1. （ ） 保護者名 続 柄 緊急連絡先 2. （ ） ※優先順で可能な限り２箇所ご記入願います 1. シュノーケリング経験 有 ・ 無 親元離れてのお泊り経験 有 ・ 無 島でやってみたい 2. ことは何ですか 3. 参加希望コース 第１希望： 第２希望： 第３希望： 血液型 健康保険 （写） 番号 記号 型 Ｒｈ + 有 ・ 無 アレルギー （食物アレルギー・持病等 詳しくお教えください） 氏名 被 保 険 者 生年月日 年 月 日 ■ Ｔシャツサイズ（○で囲む） Kidsサイズ 130 140 150 160 住所 US（大人）サイズ S M L O 事 務 所 所在地 ※コピーを コピーを貼ってください (参加者本人のもの 参加者本人のもの) のもの) 名称 身長： ㎝ 体重： ㎏ ※Ｔシャツサイズの参考のために、身長、体重をご記入ください。なお、サイズにつきま しては数量に限りがございますので、お申込順によっては、ご希望のサイズをご用意で きない場合もございます。予めご了承ください。 一緒に参加するお友達・ご兄弟 保険者番号 備考 *お振込先* 三井住友銀行 三井住友銀行 三井住友銀行 新宿西口支店 普通口座 普通口座 ５８３０６５７ スポーツトラべ スポーツトラべル お振込みの際は必ず参加者の名前とコース名を 入れてお振込みください。 例： コンガリ タロウ Ａ ココナツ ハナコ ＢＣ 受付番号 シュノーケリングセットは 事前に購入し、お風呂等で 出発までに必ず練習しておいてください 受付月日 申込金 入金日 発 送
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