Form #4 東京大学東京大学東京大学 - GSP : Graduate Program on

Form #4
Remittance Form for the Application Fee of GSP M.A. program
国際人材養成プログラム修士課程　検定料振込依頼書
※Graduate Program on Global Society志願者の皆さんへ
※To applicants for the Graduate Program on Global Society
1. 国費外国人留学生は検定料を免除されます。
2. 日本国外から支払う場合は、この用紙は使わず、
GSPウェブサイトにある説明に従ってオンライン支払いを行って下さい。
3. 二重線に沿って切り離して下さい。
4. 赤枠で囲まれている記入欄は、全て黒ボールペンで記入して下さい。（白黒印刷でも可。）
5. 必ず日本国内の銀行の窓口で払い込み、ＡＴＭ、インターネット・バンキング等は利用しないで下さい。
1. MEXT（Monbukagakusho) scholarship students are exempt from the examination fee.
2. This form cannot be used for payments from outside Japan.
Instead, please use the online payment method according to the explanation on GSP's website.
3. Cut off along the dotted lines.
4. Please fill all the fields within red frames with a black ballpoint pen. (A monochrome printout is acceptable.)
5. Please make the payment directly to a teller at a bank in Japan only. The payment cannot be made using an ATM,
6. 三井住友銀行本支店にて振込の場合の振込手数料は無料となりますが、
他行から振込の場合の振込手数料はご負担願います。
7. 「振込金受付証明書」はForm #2の所定の位置に貼付して下さい。
6. Remittance charge is exempted if you pay at the main or branch office
of the Sumitomo Mitsui Banking Corporation. Otherwise, please bear the transfer fee.
7. Please paste the Certificate of Remittance (Portion C) on the designated place in Form #2.
internet banking, etc.
Ａ票
Ｃ票(Portion C)
東京大学検定料
振込金受付証明書
Certificate of Remittance
Ｂ票
振込依頼書
振込金受取書
Receipt
出願締切日（金融機関取扱期間）
平成28年12月1日（木）　～　平成29年1月31日（火）
（「東京大学総合文化研究科」・検定料）
（「東京大学総合文化研究科」・検定料）
ご　依　頼　日
平成
日
百万
口
座
番
号
普　通
(フリガナ)
(おなまえ)
金　額
トウキョウダイガク
志願者記号
東京大学
氏　名　/　Applicant's name
(フリガナ)
(住所/Address)
(電話/Phone)
日
千
円
円
平成
1.　志願者記号は、氏名頭部へ連続して打電して下さい。
2.　収納印はＡ･Ｂ･Ｃ票の３ヶ所にもれなく押印して下さい。
3.　Ｂ･Ｃ票は、必ず依頼人へお返し下さい。
￥ 1 0 0 0 0
金
融
機
関
で
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
振込先
三井住友銀行東京第一支店
受取人
トウキョウダイガク
東京大学
志願者記号
ＳＯ－ＭＫ
氏名/Applicant's name
ご依頼人 (フリガナ)
(志願者)
円
手数料
出
納
印
支
払
い
後
志
願
者
が
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
」
)
※ 【取扱金融機関へのお願い】
金　額
」
出
納
印
ＳＯ－ＭＫ
千
￥ 1 0 0 0 0
9519502
(
志
願
者
手数料
三井住友銀行東京第一支店
預
金
種
目
月
To Applicant : Detach after payment
、
ご
依
頼
人
月
電信扱
百万
年
月
日
千
円
金　額
￥ 1 0 0 0 0
振込先
三井住友銀行東京第一支店
「
受
取
人
年
年
百万
円
「
振
込
先
平成
科　目
収入
印紙
受取人
トウキョウダイガク
東京大学
志願者記号
ＳＯ－ＭＫ
氏名/Applicant's name
ご依頼人 (フリガナ)
(志願者)
出
納
印
※出納印なきものは無効
※Invalid without a bank's seal
（取扱金融機関保管）
（志願者保管/Please keep this on the applicant's side）
（提出用/Paste this on Form #2）

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