あいキッズ利用料 減額・免除申請書

第17号様式(第17条関係)
年
減
月
日
額
あいキッズ利用料
申
免
請
書
除
(宛先)板橋区教育委員会
住
所
利用者
保護者
電 話 (
下記のとおり、あいキッズ利用料の
減
額
)
・
免
除
を受けたく、別紙書類を添付の
うえ、申請します。
記
(
利
あ
フ
リ
用
い
ガ
者
キ
ナ
氏
ッ
ズ
)
(
名
理 由
決
課
年
月
)次のいずれかに○をつけてください。
2 住民税非課税世帯である。
3 就学援助受給者である。
4 その他(
裁
日生)
か ら
1 生活保護受給者である。
添付書類
月
名
減額・免除を受けたい月
(
年
1
生活保護決定通知の写し
2
住民税非課税証明書
3
就学援助受給認定通知の写し
日
長 係
年
長
月
担
)
日
あいキッズ受付者
当
受 付 年 月 日
こ ど も コ ー ド
あ
い
ズ キ
係 ッ
整理番号
入
力