建築基準法第 12 条第 1 項及び 同条第 3 項の規定に基づく 平成２８年度 昇降機等検査員講習受講申込書 ＊決裁欄 記入については、申込み案内をよく読み記入して下さい。記入もれがあると受付できません。 裏面の「12．勤務先証明欄」以外は、必ず本人が記入して下さい。 なお、消しゴム・摩擦等で消えない黒か青のボールペン又はインクにより楷書で書き、 数字は算用数字を使用して下さい。 ＊印欄は記入しないこと 私は、建築基準法第 12 条第 1 項及び同条第 3 項、同法施行規則第 6 条の 6 の表(四)項の(は)欄に規定する登録昇降機等検査員講習の受講を申込みます。 以下１から 12 までに記載した全ての事項が事実で、かつ、正確であること を誓います。 なお、この申込書の記入事項に虚偽が発覚した場合、修了考査の結果に拘わ らず修了証明書を無効とされても異議を申し立てないことを重ねて誓います。 記 入 日 平成２８年 月 日 ＊修了証明書番号 １．受講希望地 分 Ⅱ 10,800 円 Ⅲ 45,360 円 ５．現住所 ２．生 年 月 日（和暦） （○で囲んで下さい） （○で囲んで下さい） 45,360 円 ＊ 受 付 番 号 ＊ 受 講 番 号 申込者氏名 （署名） Ⅰ ＊ 入 金 確 認 ＊ 受 講 審 査 フリガナ 区 ＊ 書 類 到 着 東 京 １ 次 （〒 東 京 ２ 次 － 大 阪 １ 次 大 阪 ２ 次 ） （満 昭和 年 平成 電話 ４．本籍地（都道府県名） 歳） 月 （ ３．性別 日生 都・道 男 ・ 女 ） 府・県 ＦＡＸ （ ） 都・道 府・県 ６．勤務先（支社・営業所・部課名まで記入して下さい。）※現在在籍している勤務先をご記入下さい。 【勤務先名称】 【部・課名】 【役職名】 【所在地】 （〒 － ） 電話 （ ） 内線： ＦＡＸ （ ） 都・道 府・県 ７．緊急連絡先（携帯電話等、緊急時の連絡先を記入して下さい。） 【電話】 （ ） ８．書類送付先（書類不備指摘時の返却先、受講票・テキスト、合否の通知等の送付先です。簡易書留等 受取印等を必要とする方法で送付しますので受取可能な送付先を選択して下さい。 ） (ア)建築学概論の科目免除(受講料¥45,360) ／本人・その他 自宅 ・ 勤務先 (イ)区分Ⅲ 聴講で受講(受講料¥45,360) 希望する場合✓を入れて下さい。→ 希望する場合✓を入れて下さい。→ (ア)の対象は、 「建築設備士」 、 「特定建築物調査員」、 「建築設備 検査員」 、 「防火設備検査員」の資格を有する方のみです。 (イ)の対象は、昇降機・遊戯施設に関する実務の経験を有しない方 で、一級建築士、二級建築士の資格を有する方のみ「聴講」での受 講が可能です。 ※上記(ア)の科目免除、(イ)聴講での受講 を希望される方は、右白枠内に✓を記入して下さい。また、下記 「９．資格・免許等」欄に該当の資格名称等を記入し、資格の証明書の写しを申込書に添付して下さい。 ９．資格・免許等 （１，２級建築士、建築設備士、建築設備検査員、特定建築物調査員、防火設備検査員は 必ず記入して下さい。 ） 資格・免許等の名称 取得・合格年月日・番号 資格・免許等を与えた者の名称 年 月 日・第 号 年 月 日・第 号 年 月 日・第 号 10．学歴（義務教育を除き、全ての学歴を省略しないで正確に記入して下さい。最終学歴が中学校の場合は中学校名等を記入して下さい。） 学 校 名 昼夜間の別 学部学科名（コース名） 学 名 昼・夜 学部･学科名 年制 学 校 修学年数 名 昼・夜 学部･学科名 年制 学 校 校 名 昼・夜 学部･学科名 年制 所 在 在 学 期 間 （和暦） 地 昭和･平成 年 昭和･平成 年 昭和･平成 年 昭和･平成 月迄 月迄 )学年中退 ( )学年中退 卒業・ 月～ 年 ( 卒業・ 月～ 年 昭和･平成 卒業・ 月～ 年 昭和･平成 卒業・中退 月迄 ( )学年中退 11．実務経験の内容（昇降機、遊戯施設に関する技術的な実務に限る。申込み案内（4.「申込書の記入上の注意事項」を参照） ※この欄に記載の勤務先名・在職期間は、 「被保険者記録照会回答票」及び「労働者名簿」等により確認します。 実務経験の内容 勤務先名（支社・営業所等も記入して下さい。） （どのような機種等について、 どのよう 所属部署（職種も記入して下さい） な実務を行っているか、具体的に記入し 所在地 て下さい。 ） 在職期間（和暦） 実務を行った期間 年月数 昭和・平成 年 月 日～ 月 日迄 月 日～ 月 日迄 月 日～ 月 日迄 月 日～ 月 日迄 月 日～ 月 日迄 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 昭和・平成 年 在職期間の合計 年 在職期間の年月数は、平成 28 年 8 月 31 日まで算入して下さい。 （現在または最終の） 12．勤務先証明欄 必ず「社印」と「証明者の 役職印」の２つの印を押し て下さい。 （社名と役職名が両方入っ ている印の場合は、1 カ所の み捺印して下さい） ヶ月 ヶ月 日 年 ヶ月 日 年 ヶ月 日 年 ヶ月 日 年 ヶ月 日 日 申込者がこの申込書に記入した当該勤務先における在職期間・地位職名・実務経験内容は、 事実と相違ありません。 申込者氏名： 平成２８年 （勤務先名称） （役職名） （証明者） 月 日（勤務先証明年月日） ㊞［社印］ ㊞［役職印］ ※勤務先証明者が、表面「６.勤務先」の代表者または上司以外の場合は必ずご記入下さい。 申込者と証明者の関係 年 平成２８年度 昇降機等検査員講習 整理票 整理票の太枠内はすべて 記入して下さい。 ※印は記入しないこと 受講申込者 希 望 会 場 (ふりがな) 氏 平成２８年度 昇降機等検査員講習 振替払込請求書兼受領書の コピー貼付欄 名 有 同 時 振 込 生年月日 ※同じ勤務先で複数名同時に振り込ん だ場合、「有」に○をして下さい。 男・女 昭和・平成 年 ・ 無 月 日 貼 付 欄 ※ 受 講 地 ◎折り曲げて貼付しても結構です。 ※受講番号 ◎同じ勤務先で複数名同時に振込の場合、お 平 成 28 年 写真貼付欄 正面･無帽･無背景 で半年以内に撮影 したもの 縦 3.5 ㎝、横 2.5 ㎝ 裏面に氏名、受講希 望地を記入し、のり を 全 面 に つ けて 貼 付して下さい。 月 撮 影 ※ 出 欠 欄 手数ですが、各々にコピーを貼付し、上記「同 時振込」の「有」に○をして下さい。 また、まとめて申込みをした受講申込者が わかるように余白に全ての申込み者の氏名を 記入して下さい。 ◎領収証は発行致しませんので、必ずコピー １ ２① ２② ３① を貼付し、原本はお手元に保管して下さい。 ３② ４① ４② ５① なお、領収証をご希望の場合、その旨別途ご ５② ６① ６② ７① 連絡ください。 ７② ８ ９ 10 11 考査 備考 お近くの郵便局で無地の【払込取扱票】を 入手し、「加入者名」「通信欄」を下記の内 容のように記入してお振込下さい。
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