第５回浦安市民中・長距離記録会個人参加申込書
＜小・中・高校生用＞（ 男 ・ 女 ）
ふ り が な
年齢
参加者氏名
所
属
学校
（学校名）
ナンバー
参加種目名
最高記録
学
年
年
保護者承諾
※記録がある場合は、記入して下さい。
※ナンバー欄は空欄でけっこうです。
※保護者承諾欄は、○を記入して下さい。
上記種目に出場することを承諾し申込みます。
参加料振込
平成
年
月
日
浦安市陸上競技協会
会長 萩 原 明 博 様
申込者氏名
住所
連絡先（電話番号）
※必ず参加料振込後、申込書をお送り下さい。
※参加料を振込んだら、上の欄に○を書いて下さい。
※個人情報については、大会終了後、破棄させていただきます。
印