第５回浦安市民中・長距離記録会個人参加申込書 ＜小・中・高校生用＞（ 男 ・ 女 ） ふ り が な 年齢 参加者氏名 所 属 学校 （学校名） ナンバー 参加種目名 最高記録 学 年 年 保護者承諾 ※記録がある場合は、記入して下さい。 ※ナンバー欄は空欄でけっこうです。 ※保護者承諾欄は、○を記入して下さい。 上記種目に出場することを承諾し申込みます。 参加料振込 平成 年 月 日 浦安市陸上競技協会 会長 萩 原 明 博 様 申込者氏名 住所 連絡先（電話番号） ※必ず参加料振込後、申込書をお送り下さい。 ※参加料を振込んだら、上の欄に○を書いて下さい。 ※個人情報については、大会終了後、破棄させていただきます。 印
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