書き方例

収入証紙添付欄
受付印欄
食品販売業登録申請書（新規・更新）
平成　○○年　○月　○日
北海道北見保健所長　様
食品の製造販売行商等衛生条例第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
申請者住所
北見市青葉町６番６号
(法人にあっては、その主たる事業所の所在地）
フ
リ
ガ
ナ
申請者氏名
キタミ　タロウ
北見　太郎
大･昭･平　1年　6月　26日生
電話番号(0157)24－4171
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
営業所所在地
北見市北○条西○丁目○-○　○○スーパー駐車場
営業所の名称等
北見祭り
営業の期間
平成○○年○月○から平成○○年○月○日までの　○日間
菓子類　アイスクリーム類　そう菜類　半乾魚及び塩蔵魚　魚肉ねり製品
販売品目の種類めん類　米飯類　生あん　豆腐及びその加工品　こんにゃく
はかり売りするみそ･醤油及び酒類　食肉製品　食品添加物の卸売り
□ 有　 無
申請者の欠格事項
調査年月日
調
査
者
許
可
番
号
許
可
期
限
平成　年　月　日　第　号
平成　年　月　日から
平成　年　月　日まで
許可証送付【申請者住所・営業所所在地・その他（　）】
許可証来所受取（　月　日）
施設の構造設備調書(該当項目を○で囲むこと)
構
使
造プレハブ・防水テント・その他（　）
用
水水道水・飲用適の水　／　直結・水槽タンク
食品の保管方法電気冷蔵庫・クーラーボックス（氷・ドライアイス・保冷剤）
器具類の保管設備有り・無し
食
器
類使い捨て・その他（　）
フタ付き廃棄物容器有り・無し
排水処理の方法排水容器・下水側溝・その他（　）
食品衛生責任者氏名
備
考
北見　太郎

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