書き方例

収入証紙添付欄
受付印欄
食品販売業登録申請書(新規・更新)
平成 ○○年 ○月 ○日
北海道北見保健所長 様
食品の製造販売行商等衛生条例第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
申 請 者 住 所
北見市青葉町6番6号
(法人にあっては、その主たる事業所の所在地)
フ
リ
ガ
ナ
申 請 者 氏 名
キタミ タロウ
北見 太郎
大・昭・平 1年 6月 26日生
電話番号(0157)24-4171
(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)
営 業 所 所 在 地
北見市北○条西○丁目○-○ ○○スーパー駐車場
営業所の名称等
北見祭り
営 業 の 期 間
平成○○年○月○から平成○○年○月○日までの ○日間
菓子類 アイスクリーム類 そう菜類 半乾魚及び塩蔵魚 魚肉ねり製品
販 売 品 目 の 種 類 めん類 米飯類 生あん 豆腐及びその加工品 こんにゃく
はかり売りするみそ・醤油及び酒類 食肉製品 食品添加物の卸売り
□ 有  無
申請者の欠格事項
調 査 年 月 日
調
査
者
許
可
番
号
許
可
期
限
平成 年 月 日 第 号
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
許可証送付【申請者住所・営業所所在地・その他( )】
許可証来所受取( 月 日)
施設の構造設備調書(該当項目を○で囲むこと)
構
使
造 プレハブ・防水テント・その他( )
用
水 水道水・飲用適の水 / 直結・水槽タンク
食 品 の 保 管 方 法 電気冷蔵庫・クーラーボックス(氷・ドライアイス・保冷剤)
器 具 類 の 保 管 設 備 有り・無し
食
器
類 使い捨て・その他( )
フタ付き廃棄物容器 有り・無し
排 水 処 理 の 方 法 排水容器・下水側溝・その他( )
食品衛生責任者氏名
備
考
北見 太郎