様式第１号（第６条関係） 平成 多賀城市長 年 月 日 殿 住所 申請者 氏名 印 電話 （ ） ＦＡＸ （ ） 平成２８年度多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金交付申請書 多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金交付要綱第６条の規定により、下記のと おり補助金の交付を受けたく、関係書類を添えて申請します。 記 １ 実施施設 施設の種別 ア 公民館 イ 地区集会所 ウ 民間施設 エ 施設名称 住所 多賀城市 ２ 団体名 代表者名 ３ 実施回数、頻度及び時間 年 回 午前・午後 週 回 第１・２・３・４（ 時 分から ４ 参加（見込み）者数 人 ５ 活動開始日（本年度分）平成 午前・午後 年 ）曜日 時 分まで 月から ６ 添付書類 多賀城市いきいきシニアの介護予防活動補助金収支予算書（様式第２号） その他
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