申込書ふりがな年齢勤務先男・女氏名福祉用具【送信先ＦＡＸ番号 075 - 803 - 1123】むつき庵「おむつフィッター研修」を受講します才 □ （ご自身で）使用しています〒 ※具体的にご記入ください。（例：車いす）〔〕－住所 ※ご住所が変更された場合は、むつき庵へ必ずお知らせいただきますようお願いいたします。３級 □２０１７年研修日程２月３日（金）、４日（土）（東京） □２０１７年３月３日（金）、４日（土）（京都） ※2 級研修も同時にお申込みしていただけます。2 級研修専用のお申込用紙をご利用ください。介護･福祉に関係する仕事(製造･販売含む)の経験年数【職種ＴＥＬその他（グループ分けの参考にします）資格 - - Email 懇親会年】携帯電話 - - ＦＡＸ - - ＠ □ 参加（会費：3,000 円）下着のサイズ（ＳＳＳ □ 不参加ＭＬＬＬ ※3 級京都研修をお申込の方のみご記入ください。） ※おむつ装着体験での準備のためお尋ねします。通信欄 ※申込書受理後、「受講費お支払いのご案内」および「郵便払込用紙」を郵送いたします。なお、この時点では正式な受付ではございません。 ※ご入金確認後、正式な受付となり、「受領書」および「研修ご案内」を郵送させていただきます。 ※申込書の記入欄にはすべてご記入をお願いいたします。ご記入いただいた個人情報につきましては、懇親会について（３級京都研修のみ）むつき庵の活動以外には使用いたしません。研修にはさまざまな職種、地域の方が参加されますので、懇親会は ※受講料のご請求先が別の場合、通信欄にご送付先をご明記いただきますよう、お願いいたします。情報交換の場ともなります。ぜひ、ご参加ください。 ●この研修会は、何でお知りになりましたか？日時：研修１日目終了後 17：30～19：30 費用：3,000 円むつき庵通信誌／ホームページ／新聞・書籍・パンフレット／ご紹介／その他（）