（様式１－１） 平成２９年度信州大学大学院教育学研究科入学志願票 第Ⅰ期 ・ 第Ⅱ期（該当を○で囲んでください。） 個人情報 ※ 志 望 す る 専 攻 専修/コース 分 野 フリガナ 氏 名 生年月日 現 住 所 写真 縦 約 4.5cm 横 約 4cm 専 修 /コ ー ス 分 野 (教科教育専修のみ) 写真裏面には氏名を 記入してください。 ローマ字(外国籍の方) 年 月 日生（満 歳） 〒□□□-□□□□ ） － 携帯 － － 携帯 － － 〒□□□-□□□□ 電話（ ） － 大 最 終 学 歴 攻 性別 電話（ 連 絡 場 所 （帰省先等） 専 その他 年 長野県教育委員会からの派遣現職教員（ 学 学 部 学科・課程 コース・専 攻 学 校 専 攻 月 日 卒業 ・ 修了（見込） ） 該当の場合は〇印を記入してください。 試験科目（学校教育専攻のみ） 受 験 す る 試 験 科 目 口 述 試 験 必 須 選 択 全 受 験 生 必 須 ＜記入上の注意（表面）＞ １． ※欄には記入しないでください。 ２． 音楽教育分野の志願者で選択科目「声楽」 ・ 「器楽」を選択する方は，別添曲目表を提出してください。 ３． 「学生募集要項」を熟読のうえ，間違いがないように記入してください。 ４． 裏面も忘れずに記入してください。 ５． 記入後は，コピーをとり控えにしてください。 ６． ○で囲む場所は，忘れずにしるしをつけてください。 ７． 満年齢は，平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢を記入してください。 （様式１－１） 所有する教員免許状 種 類（教 科） 取得（見込）年月日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学校 種免許状（ ） 年 月 日 学 歴 出 身 校 在 学 期 間（見込を含む） 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 職 歴 等 勤務先名・職種 在 (常勤・非常勤の別) 職 期 間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 ＜記入上の注意（裏面）＞ １． 「学歴」欄について ① 外国人の方の場合は，学歴全てを記入してください。 ② 日本人の方の場合は，高等学校から記入してください。 ２． 「職歴」欄には，学歴以外の履歴について具体的に記入してください。 ３．記入欄が不足する場合は，本用紙をコピーして記入してください。 （ただし，その場合は，ホチキスでとめてください。 ）
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