様式第２号（第５条関係）福智町空き家バンク物件登録カード（その１）新規変更登 ※　太枠内のみ記入してください。申請者情報上記以外の連絡先氏名住所録番〒－－ＦＡＸ番号－－ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ住所号 - 携帯電話番号名第物件所有者との関係電話番号氏号電話番号〒－－－－ - 物件所有者物件所在地分福岡県田川郡福智町類価格・条件土地・建物物件の概要建　物㎡・坪建物の構不要所有者負担軽量鉄骨造多少必要入居者負担２　階㎡・坪鉄筋コンクリート造３　階㎡・坪その他（その他（現在補修中居間（畳）（畳）台所トイレ洋室（畳）（畳）（畳）和室（）風呂洗面所畳）（畳）（畳））その他（洋室（畳）（畳）和室（畳）（畳）トイレ）その他（年）その他（）駅 km 設備状況電　気引き込み済みその他（）ガ　スプロパンガスその他（）風　呂ガス灯油電気その他（）水　道上水道簡易水道井戸その他（）下水道下水道浄化槽浸透式その他（）汲取り／和式 km 要役場・支所 km 病院・医院 km 庭消防署 km その他警察・交番 km 【その他特筆すべき物件の特徴等】保育園 km 幼稚園 km 小学校 km 中学校 km 公園 km 距スーパー km 離コンビニ km km 事大幅に必要）バス停記補修費用の負担木造主特補修の可否㎡・坪倉庫の造年）１　階店舗へ年建築（築㎡・坪空き家（等円／月建築年（建物のみ）地２　階設賃貸延　床間取り施売却希望賃料円積１　階利用状況契約形態建物その他条件等面土土地希望売却価格トイレ水洗車　庫有（有台）無家庭菜園間取り図・配置図・位置図物　置無有無洋式有ペット無可不可物件登録カード（その２）又は別紙のとおり項 ※　抵当権、相続登記及びその他説明事項がある場合は、特記事項欄へ記載してください。（町記入欄）受付日年月日現地確認日年月日登録日年月日有効期限年月日年月日登録取消日年月日登録変更日契約成立登録取消その他（）様式第２号（第５条関係）福智町空き家バンク物件登録カード（その２）登提出物録番号第号物件の土地及び建物に係る登記事項証明書の写し物件の現況及び全景を確認できる写真（３枚以上） ※　間取り図、配置図及び位置図は、本様式によるほか別途作成したものを添付していただいても差し支えありません。間　取　り　図配　置　図位　置　図 ※　敷地内の物件（車庫、物置、庭等）の配置を記載してください。 ※　物件の位置が分かるように目印となる建物、道路又は河川等を記載してください。