平成２８年度古河市職員（専門職）採用試験受験申込書（記入例） 【記入上の注意】１ ２ 職 ※印を除いて、すべての欄に記入してください。 記入には、自筆により、万年筆かボールぺンで、ていねいに記入してください。 種 ※第 1 次試験 建築技師 ※受験番号 免除該当者 ふりがな こが 氏 名 古河 太郎 生年月日 昭 和 平成 １年 ９月 １２日生（平成 2９年 4 月 1 日現在２７歳） 〒 現 住 所 【写真欄】 （１）たて 4.5 ㎝ よこ 3.5 ㎝ （バスポートサイズ） たろう 男・女 性別 （２）申込日前３か月 以内に撮影した、正 面、上半身、脱帽のも のを貼付すること。 （３）写真の裏面に氏 名を記入すること。 306 －＊＊＊＊ 茨城県古河市〇〇町×－×－× 電話 〒 0280-＊＊-＊＊＊＊ 携帯電話 090－＊＊＊＊－＊＊＊＊ ― ※現住所と同じであれば、記入の必要はありません。 通 知 等 送 付 先 ※整理番号 電話 学 歴 学校名 （ 古河市立〇〇中学校 中 学 校 か ら まる茨城県立〇〇高等学校 最 終 学 歴 ○○大学 ま で 記 入 ） 職 歴 古 い 職 歴 か ら 記 入 ） 勤務先名称 る普通科 る○○学部 〇〇学科 職務内容 （株）○○〇〇〇〇 名 検 定 資 格 免 許 学部・学科・専攻 名 称 一級建築士 一級土木施工管理技士 普通自動車第一種免許 ○○管理 取得（見込）年月日 （和暦で記入） 修学種別 在学期間（和暦で記入） 平成 14 年 4 月から 卒業 平成 17 年 3 月まで 卒業見込 平成 17 年４月から 卒業 平成 20 年３月まで 卒業見込 平成 20 年４月から 卒業 平成 24 年３月まで 卒業見込 平成 年 月から 卒業 平成 年 月まで 卒業見込 在職期間（和暦で記入） 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 昼間 夜間 通信 雇用形態 平成 24 年 4 月から 平成 28 年 3 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 年 月から 年 月まで 正職員・その他 名 称 年 2 月 取 得 ・ 見 込 平成 29 年 3 月 取 得 ・ 見 込 平成 22 年 4 月 取 得 ・ 見 込 取得（見込）年月日 （和暦で記入） 平成 25 取 取 取 年 得 ・ 年 得 ・ 年 得 ・ 月 見 込 月 見 込 月 見 込 私は古河市職員採用試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項は事実と相違ありません。 平成 28 年〇月〇日 氏名（自署） 古河 太郎
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