第21回へそ祭り踊り手申込書
中板橋商店街振興組合
へそ祭り実行委員会
�へそ踊りにご参加御申込みの方は以下をご記入の上御申込み願います。
�今回はへそ踊り以外でもへそ音楽に合わせて踊って頂ければOKです。
�尚、御申込み多数の場合は7月1日に抽選の上、出場者を決定させて頂きます。
募集期間�平成28年5月23日(月)〜平成28年6月30日(木)締切
�提出先�中板橋商店街会館1階事務所（FAX可03-3961-8098）
①チーム名（団体名）もしくは個人名
②参加予定人数
合計�����������名�（内訳男性������名�、女性�������名）
②連絡先担当者名
③担当者住所
④担当者電話番号（携帯電話可）
⑤担当者メールアドレス（携帯電話可）
⑥へそ踊り以外で参加で場合はどのような踊りか記入願います。
＊ご記入頂きました個人情報はへそ祭りに関する事にしか利用致しません。