（様式３－１）地域型保育事業実施計画概要書（小規模保育事業，事業所内保育事業）（１／２）施設名（仮称）実施場所宇都宮市実施形態 □直営 □委託（委託先名：）志望動機開所時間午前時から午後時まで ※午前７時から午後６時までの１１時間開所を基本とする。定員（事業所内保育事業の場合は地域枠） (事業所内保育事業の従業員枠) ０歳１歳２歳人０歳人１歳２歳人計人人３歳人４歳人人５歳人計人人（都市計画の区域区分，住宅地からの距離，交通網及び今後の開発計画等を記載すること。）立地条件事業を実施する建物の構造等種類専用建物・集合住宅権利関係自己所有・賃貸・戸建住宅・その他（）月額賃料円主要用途 ※検査済証または台帳記載証明書に記載されている内容を記載してください。階数地上構造鉄骨造耐火状況階建の・耐火建築物階使用延床面積ＲＣ造・・㎡木造準耐火建築物・・築年月その他（その他年）月１．地権者・自治会長（地域の代表者）との調整の実施〔済・予定（月頃）〕設置について地２．その他〔〕域住民等との調 ※説明会等の実施経過書（記載例１参照）を添付すること。整状況経過書には下記の項目を盛り込み記入すること。・説明を行った日，場所・出席者・説明要旨・回答要旨・今後の課題等１．調整の実施〔済・予定（月頃）〕設置について周２．その他〔〕辺保育所等との ※説明会等の実施経過書（記載例１参照）を添付すること。調整状況経過書には下記の項目を盛り込み記入すること。・説明を行った日，場所・出席者・説明要旨・回答要旨・今後の課題等 ※ 下記の制限について各担当部署全てに確認し，確認後を記入すること。 ※ 併せて（様式６）法的制限等の事前協議書に下記の担当部署での協議内容を記入すること。計画区域内 ⇒ 市街化区域・市街化調整区域・未線引 □ 都市計画課都市計画法都市計画区域における用途地域計画区域外 □ 農業振興課法農振地域内 ⇒ 農振白地 □ 農業委員会農振法令農振地域外事務局に □ 土木管理課基 □ 建築指導課づ □ 文化課農地法・国土利用計画法・森林法・河川法・土地区画整理法・く □ 下水道施設土地改良法制限その他の管理課大規模建築物指導要綱・自然公園法・文化財保護法等法的規制 □ 消防本部法定外公共物の有無予防課その他（） □ その他（）〔規制解除，開発許可等の見通し又は時期〕総整備に関する費用合事業費資設計監理費千円建築工事費千円外構工事費千円敷地造成費千円土地取得費千円設備（備品）費千円その他整備費千円運転資金等千円計千円金計画寄附金千円自己資金千円市補助金千円借入金千円合計千円