上智大学助産学専攻科入学試験志願書・就学経歴書（2017）写真貼付欄フリガナ正面上半身脱帽、背景なし氏名最近3ヶ月以内の撮影写真生年月日西暦年月日生 ①取得（免許証登録番号：看護師免許 ②取得見込み（〒年写真の裏面に氏名を必ず）記入すること。月取得見込み）縦4ｃｍ×横3ｃｍ－本人住所（注2）（（電話緊急連絡先学歴職歴（注3））） E-mail 年月高等高校卒業年月国公私立年月年月年月国公私立年月国公私立大学大学院研究科年月国公私立大学大学院研究科年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月大学学部学科入学大学学部学科卒業見込専攻入学専攻修了見込出身学校情報出身校区分 1：上智大学 3：国内大学（上智以外） 4：外国大学 5：その他出身校課程コード 1：昼間 2：夜間 3：通信 4：その他出身校設置区分 1：日本の国立大学 2：日本の公立大学 3：日本の私立大学 4：外国大学 5：その他卒業／修了年月 0：日本の大学卒業（修了）見込み 1：日本の大学卒業（修了）1年未満 2：日本の大学卒業（修了）1年以上 3：外国大学 4：その他その他関連情報社会人経験留学生入学金区分コード 1：給料・賃金・報酬など経常的な収入を目的とした仕事に就いている者（企業退職者や主婦を含む） 0：その他の者 1：留学生（在留資格「留学」の者） 0：その他の者 1：上智卒業・修了見込 2：上智・聖母既卒 3：他大学上智大学学生番号（注1）生年月日、学歴、職歴は、西暦で記入してください。（注2）緊急連絡先は、出願書類の不備等の場合に必ず連絡のつく電話番号（携帯電話番号等）を記入してください。（注3）勤務先・職名等を具体的に記入すること。学歴と職歴をあわせた履歴に空白期間が生じないように記入してください。