提出書類一覧表

提出書類一覧表
＜提出書類＞　書類の内容等
確認様式備考
1
□地域密着型サービス事業の指定に係る事前協議申請書
有
2
□地域密着型（介護予防）サービス事業所整備計画総括表
参考
3
□資金計画
参考
4
□建設予定地について
参考
5
□整備施設の概要
参考
6
□社会福祉法人等による利用者負担軽減制度への取組状況に
ついて
参考
留意事項
＜添付書類＞
書類の内容等
確認様式備考
8 □設立趣意書
9 □定款
□法人登記簿
10
11 □協力医療機関に関する協定書
□中間市介護サービス事業者からの暴力団等排除のための措
12 置に関する要綱第2条第1号に定める者及び団体に該当しない誓
約書
13 □事前協議申請に係る欠格事項に該当しない旨の誓約書
□国税に未納がないことの証明
14
□県税に未納がないことの証明
15
□市税に未納がないことの証明
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留意事項
有
法人役員等　[理事・監事及び管理者又は施設長]
参考
法人役員等　[理事・監事及び管理者又は施設長]
参考
参考
参考
贈与（寄附）がある場合に提出のこと。
贈与（寄附）がある場合に提出のこと。
贈与（寄附）がある場合に提出のこと。
贈与（寄附）がある場合に提出のこと。
法人全体及び各施設分
既存借入分も提出のこと。（法人）　該当する場合のみ
開設１年目及び開設２年目の見込みを提出のこと。
開設１年目及び開設２年目の見込みを提出のこと。
◆整備しようとする施設の資金計画についての関するもの
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□資産申立書
□資産申立書（贈与・寄付分）
□贈与契約書
□寄附能力を証明する残高証明書等
□予算・決算関係書類
□借入金償還計画表（法人及び整備事業所）
□収入・支出見込計算書
□人件費見込額の内訳
□不動産登記簿謄本（法人）
□固定資産評価証明書（法人）
□金融機関融資証明書（法人）
□所得証明書（法人）
□残高証明書（法人）
□既存事業の決算書（過去2年間分）
参考
参考
参考
または、これに代わるもの。
◆建設予定地の状況及び建設予定地に係る各種法規制に関するもの
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□建設予定地の位置図（周辺図）
□建設予定地の字図（写し）
□建設予定地の登記簿謄本（写し）
□建設予定地の現況写真
35 □土地売買確約書等
参考
敷地の購入または贈与の場合は、土地売買確約書（贈与契約書）等を提出のこと。また、事業の存続に必
要な期間の地上権又は賃借権を設定することにより、建設予定地を確保する場合は、それが確実であること
を確認できる書類を提出のこと（贈与契約書を参考にすること。）
36 □建設地域での住民説明会議事録等
参考
住民説明会議事録（任意様式）又は自治会長の同意書（施設整備に関する同意書）を提出すること。
37 □隣接する地権者の同意書
参考
建設予定地の隣接地の地権者（道路や水路を隔てた地権者を含む。）の同意書　（施設整備に関する同
意書を参考にすること。）を提出すること。
38
□抵当権等の所有権以外の権利設定について確実に解除が
可能と確認できる書類
抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合に提出のこと。
39
□法的な各種開発規制等に該当する場合は、確実に解除が可
能と確認できる書類
市街化調整区域、農業振興地域の整備に関する法律などの規制に該当する場合に提出のこと。
◆整備しようとする施設の概要に関するもの
※　図面には、各室の面積、廊下幅等基準を満たしていることが分かるように数値を記載すること。
※　数値の記載が困難な場合は、各室面積表（任意様式）でもよい。
40 □建設予定施設の平面図、配置図、立面図
41 □工事見積書
42 □着工管理表
43 □工事工程表
◆その他提出資料
44 □放流同意に関する申立書
参考
参考
同意書の作成は不要。また、　公共下水道に接続する場合は不要
45 □その他参考となる資料
※留意事項１　書類の添付漏れがないよう注意すること。　様式の「参考」については、独自様式でも可能とする。
２　提出する書類については、「確認」欄に○をつけること。提出する必要がない場合は、その旨を「備考」欄に記載すること。
３　提出に当たっては、提出書類と添付書類は、別々にまとめること。

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