誓約書 - 東京大学

誓
東京大学理事・副学長
約
書
殿
東京大学体験活動プログラムの活動を行うにあたり、下記事項を遵守することを誓約い
たします。
記
１
違法行為や学生の本分に反する行為等（反社会的団体への関与や大学の信用を傷
つける行為を含む。
）を行わないこと。
２自他の生命・身体の安全確保に細心の注意を図り、活動開始前に付与される旅行保
険等の内容及び海外での活動において利用できるアシスタンスサービスの使用方法を
確認すること。
３海外で実施されるプログラムに参加する場合、別に定める連絡様式に必要事項を記
入のうえ、東京大学本部学生支援課（以下「学生支援課」という。）へ提出すること。
４各プログラムにおいて定められたルールを遵守し、現地での活動においては、プロ
グラム関係者の指示に従うこと。
５活動中における事故、疾病、犯罪による損害、本人の故意や重大な過失により生じた
損害及び天災事変等の不測の事態や不可抗力により生じた損害について、東京大学及
びプログラム関係者に責任を問わないこと。
６活動場所の治安や状況によって、大学が活動の中止を決定した場合、速やかにその
指示に応じること。
７いかなる場合においても、２０歳未満の者は飲酒並びに喫煙をしないこと。ただし、
滞在する国や地域において、法令により２０歳以上の者に対し飲酒並びに喫煙を禁じ
ている場合は、これに従うこと。
また、日本で禁止されている薬物については、使用しないこと。
８東京大学及びプログラム関係者が行う活動に関する電話または電子メール等による
連絡に対しては、速やかに応答すること。
９プログラムへの参加が決定した後は、正当と認める場合を除いて参加の辞退はしな
いこと。
10 大学が指定する事前・事後に回答を要するアンケート及び活動終了後に作成を要す
る活動報告書を、指定された期日内に学生支援課へ提出すること。
以上
平成
年
月
（学生本人）
東京大学
日
学部
（科・学科）
類
学籍番号
氏名（自筆署名）
：
（保証人）※ 申請時に年齢が２０歳に達していない者のみ、署名が必要。
学生本人が、本誓約書に掲げる事項を遵守することを保証します。
氏名（自筆署名）
：
続柄（関係）
年

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