Einsendeschein Studie des LZG NRW: '4MRGN aus Blutkulturen in NRW' (Nur vom NRZ auszufüllen) An das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für gramnegative Krankenhauserreger Abteilung für Medizinische Mikrobiologie Ruhr-Universität Bochum Universitätsstraße 150 44801 Bochum Einsender (bitte Stempelaufdruck) Eingangsdatum: NRZ- Nr.: Unterschrift: Telefonnummer: E-Mail-Adresse für eventuelle Nachfragen: Patientenname/Vorname: Labornummer des Isolates (gerne Aufkleber): Geburtsdatum des Patienten: Spezies des Isolates: Geschlecht des Patienten: □ weiblich □ männlich Datum der Probenentnahme: regionale Zuordnung des Krankenhauses (vollständige Postleitzahl): Gesundheitsamt des Hauptwohnsitzes des Patienten: Datum der Meldung ans Gesundheitsamt: zum Zeitpunkt der Probenentnahme liegt Pat. auf: □ Intensivstation □ Normalstation □ ambulant/Notfallaufnahme □ unbekannt □ Pat. bereits ≥ 2 d im jetzigen Krankenhaus □ Pat. < 2 d im jetzigen Krankenhaus Weitere Angaben zum Patienten/ zur Infektion □ Isolat aus Infektionsprozess □ Isolat kolonisierend □ Isolat stammt aus Ausbruch importierte Infektion □ ja □ nein Portokostenerstattung gewünscht □ ja □ nein Krankenhausaufenthalt in letzten 6 Monaten: □ ja □ nein □ unbekannt Auslandsaufenthalt in letzten 6 Monaten: □ nein □ unbekannt □ ja, mit Krankenhausaufenthalt (bitte spezifizieren): …................................... □ ja, ohne Krankenhausaufenthalt (bitte spezifizieren): …................................... Bisherige Untersuchungsergebnisse (soweit durchgeführt) hier bitte eintragen! (Bei P. aeruginosa bitte auch Ceftazidim) HemmhofMHK in Agardiffusion nach Durchmesser in automatisierter CLSI Agardiffusion Resistenzmessung oder EUCAST (mm) (mg/l) Imipenem Meropenem Ertapenem Ceftazidim Stand: 20.05.2016 Vitek, Phoenix oder Walk Away ? MHK mittels Etest (mg/l Modified Hodge Test
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