Meldeformular gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a Infektionsschutz

Patient (Name, Vorname, Adresse):
Geschlecht:
Weibl.
Männl.
geb. am:
Meldeformular
Für Nadeldrucker bitte den Vordruck 12.a.1/E (Verordnung häuslicher Krankenpflege) der KBV, für Laserdrucker nur Adressfeld verwenden
gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5a Infektionsschutzgesetz
(IfSG) von schwer verlaufenden Clostridium difficile
assoziierten Durchfallerkrankungen (CDAD)
Erkrankung seit:
von
bis
Stationäre Aufnahme seit:
von
bis
Ist der Pat. an der gemeldeten Krankheit verstorben:
ja
nein
unbekannt
Falls ja, verstorben am:
Grund der Einweisung:
nosokom. Ursache:
aufgrund gemeldeter Erkrankung
ja
aufgrund anderer Ursache
nein
Ursache unbekannt
unbekannt
Klinische Informationen:
stationäre Wiederaufnahme aufgrund einer rekurrenten C. difficile-Infektion
Behandlung auf einer Intensivstation aufgrund einer
C. difficile-Infektion oder ihrer Komplikationen
chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund
Megakolon oder
Perforation oder
refraktären Kolitis
Tod weniger als 30 Tage nach Diagnosestellung einer C. difficile-Infektion
als direkte Todesursache
als zum Tode beitragende Erkrankung
Nachweismethode:
Nachweis des Ribotyps 027
Nachweis von C. difficile-Toxin A und/oder B aus Stuhl
Nachweis von C. difficile-Toxin A und/oder B aus dem Isolat
Nukleinsäure- Nachweis des C. difficile-Toxin A und/oder B-Gens aus Stuhl
Nukleinsäure- Nachweis des C. difficile-Toxin A und/oder B-Gens aus dem Isolat
Histologischer Nachweis einer C. difficile-Infektion aus Gewebe
(Endoskopie, Kolektomie oder Autopsie)
Endoskopischer Nachweis einer pseudomembranösen Kolitis
Bitte den labordiagnostischen Nachweis in Kopie übersenden!
Version 2015-08
Adresse des zuständigen Gesundheitsamtes:
Bundesstadt Bonn
Gesundheitsamt Bonn
Engeltalstr. 6
53111 Bonn
Telefon:
0228 - 77 38 03
Fax:
0228 - 77 32 55
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Meldende Person (Ärztin/Arzt, Praxis, Krankenhaus,):

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