Teilnehmerinformationsblatt Bitte dieses Blatt vollständig ausfüllen, eine Kopie des Impfausweises beilegen und in ein Couvert packen! Die Angaben auf diesem Informationsblatt dienen der Lagerleitung bei allfälligen unvorhergesehenen Vorkommnissen während des Lagers zum schnelleren Entscheiden über die zu treffenden Massnahmen und zur Benachrichtigung der Eltern. Die Lagerleitung verpflichtet sich, diese Angaben vertraulich zu behandeln. Personalien Name: ............................................................. Vorname: ........................................................ Geburtsdatum: ................................................ Heimatort: ....................................................... Vorname Eltern ............................................... Telefon: ........................................................... Natel: .............................................................. Email: (wer hat) ............................................... Strasse: .......................................................... PLZ, Ort: ......................................................... Kontaktadresse in der Schweiz (oder Ferienadresse der Eltern) Name/Bezeichnung: ......................................... Strasse: .......................................................... PLZ, Ort: ......................................................... Telefon: ........................................................... Land: .............................................................. Private Versicherung (Name der Gesellschaft und Nummer der Police) Unfallversicherung: ........................................... Krankenkasse: ................................................ Gönner der Schweizerischen Rettungsflugwacht: Ja Nein / Ausweis-Nr.: .......................... Hausarzt Name: ............................................................. Vorname: ........................................................ Strasse:........................................................... PLZ, Ort: ......................................................... Telefon Praxis: ................................................. Gesundheitszustand Datum der letzten Starrkrampfimpfung (Monat Jahr): ......................................................................... Regelmässig einzunehmende Medikamente (Bezeichnung, Einnahmevorschrift): ..................................................................................................................................................... Sollen die Medikamente durch die Lagerleitung verabreicht werden: Ja Nein Bemerkungen zum Gesundheitszustand (z.B. nachwirkende Krankheiten und Unfälle, Allergien): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Allgemeines Kann ihr Kind schwimmen: Ja Anfänger Nein Fortgeschritten (bis 300m) Ort, Datum: ............................................... TN-Notfallblatt.odt Könner (bis 1000m) Unterschrift der Eltern: ............................................ Seite 1 von 1