TeilnehmerInnen-Informationsblatt

TeilnehmerInnen-Informationsblatt
Die Angaben auf diesem Informationsblatt dienen der Lagerleitung bei allfälligen
unvorhergesehenen Vorkommnissen während des Lagers zum schnelleren Entscheid über
die zu treffenden Massnahmen und zur Benachrichtigung der Eltern. Die Lagerleitung
verpflichtet sich, diese Angaben vertraulich zu behandeln.
1. Personalien:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Heimatort:
Vorname eines Erziehungsberechtigten / eines Elternteils:
Strasse:
PLZ, Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
2. Kontaktadresse in der Schweiz oder Ferienadresse der Eltern:
Name / Bezeichnung:
Strasse:
PLZ, Ort:
Telefon:
Land:
3. Private Versicherung (Name der Gesellschaft und Nummer der Police)
Unfallversicherung:
Krankenkasse:
Gönner der Schweiz. Rettungsflugwacht:
ja
nein
Ausweis-Nr.:
4. Hausarzt / Hausärztin
Name:
Strasse:
Telefon Praxis:
Vorname:
PLZ, Ort:
5. Gesundheitszustand:
Datum der letzten Starrkrampfimpfung (Monat und Jahr):
Regelmässig oder unregelmässig einzunehmende Medikamente (Bezeichnung, Einnahmevorschrift):
Sollen die Medikamente durch die Kursleitung verabreicht werden?
ja
nein
Bemerkungen zum Gesundheitszustand (z.B. nachwirkende Krankheiten und Unfälle, Allergien):
6. Allgemeines:
Kannst du schwimmen?
AnfängerIn
ja
nein
Fortgeschritten (bis 300m)
KönnerIn (bis 1000m)
Ort, Datum:
Unterschrift:
(unter 18 Jahren Unterschrift eines Elternteils)
(Allfällige weitere Bemerkungen, Anregungen, Wünsche bitte auf der Rückseite dieses Blattes
anbringen)

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