OSZ Stockhorn, 3510 Konolfingen (CH)

OSZ Stockhorn | 3510 Konolfingen | SJ 2016-2017
Fragebogen „Gesundheit und Erreichbarkeit“ gültig für das 7. Schuljahr
Teilnehmerinformationen
Name / Vorname(n)
tt
Geburtsdatum
mm
20
Konfession / Nationalität
Strasse / Nr.
PLZ / Ort
35
Telefon / Natel
0
07
Vers.nummer
Krankenkasse / Nummer
Datum letzte Impfung
Starrkrampf-Impfung
Arztinformationen
Name Hausarzt
Dr. med.
Strasse / Nr.
PLZ / Ort
Telefon 1
0
evtl. Tel. 2 / Natel
0
Fax / eMail
0
Elterninformationen
Wir sind in der Regel wie folgt erreichbar ( bitte alle möglichen Angaben einfügen)
Mutter
Vater
Name / Vorname
Telefon privat
0
0
Telefon Geschäft direkt
0
0
Telefon Geschäft Zentrale
0
0
Mobile
0
0
eMail Privat
Informationen zum Gesundheitszustand
Bitte geben Sie nachstehend alle für das Wohlbefinden Ihres Kindes relevanten Informationen an (z.B. bezüglich regelmässige Medikamenteneinnahme, Allergien, Unverträglichkeiten, allgemeinem Gesundheitszustand, etc.). Wir garantieren Ihnen absolute Vertraulichkeit!
Ich esse ausschliesslich vegetarisch
Datum / Unterschrift
Sie erleichtern uns die Arbeit, wenn Sie den Notfallzettel am Computer ausfüllen und als Word- oder PDF-Datei zustellen. Besten Dank!
OSZ Stockhorn Konolfingen / August 2016 / lej | let

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