Formular 128 Brandschutznachweis nach § 67 Abs. 1 BauO Bln 1. Bezeichnung des Vorhabens ☐Errichtung ☐ Änderung ☐ Nutzungsänderung 2. Baugrundstück PLZ, Ort, Bezirk, Ortsteil, Straße, Hausnummer 3. Entwurfsverfasser(in)/ Fachplaner(in) des Brandschutznachweises Familienname/ Firma Straße Telefon mit Vorwahl Vorname Hausnummer Telefax (mit Vorwahl) ** Land, PLZ Ort E-Mail Adresse ** 4. Bauherr/in/ Antragsteller/in/ Bauherrengemeinschaft Familienname/ Firma Straße Telefon mit Vorwahl Vorname Hausnummer Telefax (mit Vorwahl) ** Land, PLZ Ort E-Mail Adresse ** 5. Bauvorlageberechtigte/r Entwurfsverfasser/in Familienname/ Firma Straße Telefon mit Vorwahl Vorname Hausnummer Telefax (mit Vorwahl) ** Land, PLZ Ort E-Mail Adresse ** ☐ Gebäudeklasse: 1 (§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 BauO Bln) Anzahl d. NE: ___________ Brutto-Grundfläche insg. [m²]: ___________ ☐ Gebäudeklasse: 2 (§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 BauO Bln) Anzahl d. NE: ___________ Brutto-Grundfläche insg. [m²]: ___________ ☐ Gebäudeklasse: 3 (§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 BauO Bln) Anzahl d. NE: ___________ Brutto-Grundfläche insg. [m²]: ___________ ☐ Gebäudeklasse: 4 (§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 BauO Bln) Anzahl d. NE: ___________ Brutto-Grundfläche insg. [m²]: ___________ ☐ Gebäudeklasse: 5 (§ 2 Abs. 3 Satz 1 Nr. 5 BauO Bln) ☐ NE größer als 400 m² Brutto-Grundfläche ☐ Unterirdische Gebäude ☐ Sonderbau nach § 2 Abs. 4 BauO Bln. Nr. ______ Höhe bis zu [m]: ______ Höhe bis zu [m]: ______ Höhe bis zu [m]: ______ Höhe bis zu [m]: ______ Höhe bis zu [m]: ______ Seite 1 von 2 Formular 128 Abweichungen von den Brandschutzanforderungen der BauO Bln sind ☐ erforderlich ☐ nicht erforderlich. Anlagen: Beurteilungsgrundlagen ___ Blatt Bauzeichnungen ___ Blatt Beschreibung ___ Blatt objektbezogenes Brandschutzkonzept bei Sonderbauten ________________________________ Unterschrift Entwurfsverfasser/in Hiermit bestätige ich, dass der erstellte Brandschutznachweis zum oben genannten Vorhaben gehört und die beiliegenden Unterlagen mit den bei der Bauaufsichtsbehörde eingereıchten Bauvorlagen übereinstimmen. ________________________________ Unterschrift Bauvorlagenberechtige/r Seite 2 von 2
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