Sozialversicherungsrechtliche Unterstellung EU-CH: Bestätigung Betrifft die Bewohner in einem EU-Land Name/Vorname: Adresse: PLZ/Ort: Land: Bemerkungen Mehrfachtätigkeit Sind Sie im Besitz des Formulars A1 der CPAM? Sind Sie oder waren Sie in den 12 letzten Monaten in Ihrem Wohnsitzstaat erwerbstätig • Wenn ja, seit wann? Ja Nein Ja Nein • Unselbständig Wenn ja, handelt es sich dabei um eine unselbständige oder selbständige Tätigkeit? • Wie viele Stunden arbeiten Sie pro Woche in Ihrem Wohnsitzstaat? Arbeitslosigkeit Sind Sie im Besitz einer Bestätigung von Pôle Emploi? - attestation de radiation - attestation de situation - attestation de paiement Sind Sie oder waren Sie in den 12 letzten Monaten in Ihrem Wohnsitzstaat arbeitslos gemeldet? • Wenn ja, seit wann? Haben Sie in den 12 letzten Monaten Leistungen der Arbeitslosenkasse bezogen oder beziehen Sie solche Leistungen aktuell? • Wenn ja, seit wann? - - Datum: Selbständig Stunden/Woche: Bemerkungen Ja Ja Ja Ja Nein Nein Nein Nein Datum: Ja Nein Datum: Der Arbeitnehmer bestätigt, dass er im laufenden Jahr weder Leistungen aus Arbeitslosigkeit, noch andere Sozialleistungen im Wohnsitzstaat bezieht bzw. bezogen hat und dass er keine weitere Arbeitstätigkeit in einem EU-Staat ausübt. Sollte sich an den Angaben des Arbeitnehmers etwas ändern, wird dieser die X AG vorgängig informieren. Sollte sich herausstellen, dass seine Angaben zu irgendeinem Zeitpunkt unvollständig oder unkorrekt sind, kann der Arbeitgeber für allfällige sozialversicherungsrechtliche Forderungen des Wohnsitzstaats das vollumfängliche Verrechnungsrecht mit den Lohnansprüchen des Arbeitnehmers geltend machen. Datum: Unterschrift:
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