受付番号
平成28年度　公認飛込審判員伝達研修会・競技役員研修会受講申込書
受講区分
・　新規資格取得希望者
（いずれかに○） ・　Ｃ級公認飛込審判員
加盟団体名
（一財）北海道水泳連盟
（フリガナ）
氏　名
（　男子　・　女子　）
生年月日
自宅住所
職　業
☎
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携帯
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☎
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勤　務　先
勤務先住所
資格（○印）
Ｃ級・新規
資格登録番号