第13回全国ヤングDMカンファレンスin徳島参加申し込み月　日記入「*」は必須項目です．ご記入願います．□にチェックをお願いいたします．お名前(漢字)* おなまえ(ひらがな)* ご住所* 郵便番号* ご住所* 糖尿病協会員ですか？* □はい　□いいえ年齢* 立場(複数選択可)* 歳 □患者　□家族　□医療従事者　□その他電話番号懇親会参加* □参加　□不参加電子メールアドレス当日，スタッフの手助けが必要な方は，希望事項を具体的に記入願います．また，カンファレンスに対するご質問，ご要望などあれば，下記にご記入ください．アンケート調査協力のお願いアンケート調査結果は，カンファレンス中の報告および報告書作成以外には使用いたしません． 1.全国ヤングDMカンファレンス参加は何回目？回目 2.職種 □会社員□公務員□主婦□学生□無職□専門職□その他 □1年未満□1年～5年未満□5年～10年未満□10年～20年未満 3.病歴 □20～30年未満□30～40年未満□40年以上□非糖尿病 4.食事療法(重複選択可) □カーボカウント□カロリーカウント□食品交換表□特にしていない □インスリン注射(ペン・シリンジ)□ポンプ(CSII)□経口血糖降下薬 5.薬物療法(重複選択可) □その他 1日目グループディスカッション参加グループ希望調査１．夢第一希望２．初参加３．食事・カーボカウント４．１型糖尿病治療の近未来第二希望５．学校・進学・就職・職場６．合併症７．インスリンポンプ第三希望８．医療費９．いずれのグループでも良い分科会1：妊娠出産(杉山隆) 分科会2：男性の性の悩み（前田利恵子） 2日目グループディスカッション参加グループ希望調査１０．妊娠・出産第一希望１１．これって私だけ・・・？失敗談など１２．目指せアスリート１３．聞いてほしい自慢話第二希望１４．聞いてほしい愚痴１５．男の子集まれ～１６．女の子集まれ～第三希望１７．今後（未来）のヤングカンファレンス１８．いずれのグループでも良い分科会3：1型糖尿病と2型糖尿病の同じところと違うところ(松久宗英) 分科会4：1型糖尿病と口腔衛生について（栗原幹直）エントリーシートに書かれた個人情報は，全国ヤングDMカンファレンス運営目的以外には使用いたしません．グループディスカッションの希望人数が偏った場合，ご希望のグループに入れない可能性があることをご容赦下さい．