様式第１号（第５条関係） 加東市エコハウス設備設置補助金交付申請書 年 加 東 市 長 月 日 様 〒 申 住 請 者 ふりがな 所 氏 − 加東市 名 ㊞ 電話番号 （ ） ― （ ） ― 緊急連絡先 加東市エコハウス設備設置補助金の交付を受けたいので、加東市エコハウス設備設置補助金交付 要綱第５条の規定により申請します。 ※表の中から該当する項目を選んで□に✔を記入してください。 対象機器を設置する □ 同 上 □ 加東市 住宅の所在地 設置住宅の所有者 ※同上以外は設置承諾書が必要 □ 同 上 □（住所） （氏名） 対象設備 申請額及び施工業者区分 補 助 金 交 付 申 請 合 計 額 (Ⓐ＋Ⓑ＋Ⓒ＋Ⓓ) □窓・ガラス （費用の１/２円・上限５万円） 設備工事等（着手日： Ⓐ 年 いずれか 一つの 設備 円 □内窓設置 □外窓交換 □ガラス交換 月 日 完了日： 円 年 月 □市内 □市外 日） メーカー名 品名(型式)番号 製 品 名 □太陽熱利用システム 上限：自然循環型２万円 強制循環型４万円 設備工事等（着手日： Ⓑ いずれか 一つの 設備 年 □自然循環型 □強制循環型 月 日 円 完了日： 年 月 □市内 □市外 日） メーカー名 品名(型式)番号 貯 湯 量 太陽熱温水器 貯湯ユニット 集熱器 ℓ 集熱面積 ㎡ 発電出力 ｋＷ □高効率給湯器 いずれか一つの設備 Ⓒ □家庭用ヒートポンプ給湯器（エコキュート等） (５万円) 円 □市内 □市外 □潜熱回収型ガス給湯器（エコジョーズ） (３万円) 円 □市内 □市外 □潜熱回収型石油給湯器（エコフィール） (３万円) 円 □市内 □市外 □燃料電池式コージェネレーション（エネファーム） (１０万円) 円 □市内 □市外 □ガスエンジンコージェネレーション（エコウィル） (５万円) 円 □市内 □市外 設備工事等（着手日： 年 月 日 完了日： 年 月 日） メーカー名 ヒートポンプ ・ ガス ・ 石油 ・ 燃料電池 品名(型式)番号 貯湯ユニット 貯 湯 ℓ 発電出力 量 □蓄電池 □定置用リチウムイオン蓄電池 (１０万円) 設備工事等（着手日： Ⓓ ｋＷ 年 月 日 円 完了日： 年 月 □市内 □市外 日） メーカー名 品名(型式)番号 蓄電容量 ｋＷｈ 定格出力 Ｗ ※市内業者と契約し、施工した場合の申請額は、上記の補助基準額と同額を加算した額を申請額 とする。 ※申請額に千円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額とする。
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