平成２６年度に実施した個別指導において 保険医療機関（歯科）に改善を求めた主な 指摘事項 中国四国厚生局 目 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 次 診療に関する事項 １ 診療録等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ 歯科技工指示書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 初・再診料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 医学管理等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ 在宅医療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 検査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ 画像診断・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ リハビリテーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ 処置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10 手術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11 歯冠修復及び欠損補綴等・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ １ １ １ ２ ２ ２ ２ ２ ３ ３ 診療報酬の請求に関する事項 １ 診療報酬請求・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 事務等に関する事項 １ 届出事項・院内掲示等・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ Ⅰ 診療に関する事項 １ 診療録等 （１）保険請求の根拠となるものなので、診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十 分に行うこと。 （２）様式第一号（二）の１（診療録第１面）の記載について、不適切な例（主訴、 開始、終了、転帰）が認められたので改めること。 （３）様式第一号（二）の２（診療録第２面）の記載について、症状、所見、治療方 針等に係る記載内容が不十分であるので充実を図ること。 （４）パソコン等、ＯＡ機器を使用した診療録の場合、診療を行った歯科医師は必ず 記載内容を確認し署名又は記名押印を行うこと。 （５）複数の保険医が同一の患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、 診療日ごとに担当した保険医が署名又は記名押印を行うこと。 （６）記載方法、記載内容に次の不適切な例が認められたので改めること。 ２ ① 診療録の行間を空けた記載 ② 独自の略称の使用 ③ 鉛筆による記載 ④ 一行に複数行の記載 ⑤ 修正テープで修正され、修正前の記載事項が確認できない例 ⑥ 判読困難な記載 歯科技工指示書 （１）歯科技工指示書に、設計、作成の方法、使用材料、発行した歯科医師の氏名及 び当該歯科医師の勤務する保険医療機関の所在地、歯科技工所の名称及び所在地 の記載がない例が認められたので改めること。 ３ 初・再診料 （１）一連の治療行為であるにもかかわらず、歯科初診料を算定している例が認め られたので改めること。 （２）歯科診療特別対応加算について、診療録に著しく歯科診療が困難であった患 者の状態に係る記載が乏しい又は画一的である例が認められたので改めること。 ４ 医学管理等 （１）歯科疾患管理料について、管理計画書に患者又はその家族が記入した歯科疾患 と関連性のある生活習慣の状況、歯科疾患と全身の健康との関係を記載していな い例が認められたので改めること。 （２）歯科衛生実地指導料について、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）は、実 -1- 態のとおり記載すること。 （３）歯科衛生実地指導料について、次の不適切な例が認められたので改めること。 ① 歯科衛生士業務記録にプラークの付着状況結果に係る記載がない。 ② 歯科医師が歯科衛生士に行った指示内容等の要点について、診療録への記 載が不十分、又は記載がない。 （４）薬剤情報提供料について、診療録に薬剤情報を提供した旨を記載していない例 が認められたので改めること。 （５）新製有床義歯管理料について、提供文書の記載内容が画一的なので記載の充実 を図ること。 ５ 在宅医療 （１）歯科訪問診療料について、診療録に記載された歯科訪問診療に係る開始及び終 了時刻は、実態のとおり記載すること。 ６ 検査 （１）歯周病検査について、次の不適切な例が認められたので改めること。 ① 動揺度検査の結果記載方法が不適切。 ② 動揺度検査が未実施。 （２）平行測定について、次の不適切な例が認められたので改めること。 ７ ① ６歯以上のブリッジの平行測定において、模型が製作されていない。 ② 測定方法、測定結果の診療録への記載がない又は不十分。 画像診断 （１）歯科エックス線写真の撮影日、撮影部位が不明な例が認められたので改めるこ と。 （２）歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影について、診療録に診断に係る所 見の記載がない例が認められたので改めること。 ８ リハビリテーション 歯科口腔リハビリテーション料１について、診療録に調整方法、調整部位に係る 記載が不十分な例、又は記載がない例が認められたので改めること。 ９ 処置 （１）咬合調整について、診療録に歯冠形態の修正理由を記載していない例が認め られたので改めること。 （２）加圧根管充填処置について、気密な根管充填が行われていない例が認められ -2- たので改めること。 （３）「歯周病の診断と治療に関する指針」（平成 19 年 11 月日本歯科医学会）を参 照し、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。 （４）歯周基本治療の後に確認の歯周病検査を行わず、補綴治療に着手している例 が認められたので改めること。 （５）歯周病検査を行わずスケーリング・ルートプレーニングを実施している例が 認められたので改めること。 （６）根管内ポストを有する鋳造体の除去について、歯根の長さの 3 分の 1 未満の メタルコアに対して算定している例が認められたので改めること。 10 手術 口腔内消炎手術について、症状及び手術内容の要点の診療録への記載が不十分 な例、又は記載がない例が認められたので改めること。 11 歯冠修復及び欠損補綴等 （１）補綴時診断料について、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の 名称及び設計等についての要点の診療録への記載が不十分な例、又は記載がない 例が認められたので改めること。 （２）クラウンブリッジ維持管理料について、患者へ提供した文書の写しが診療録 に添付されていない例が認められたので改めること。 （３）有床義歯修理について、破折部位、修理内容の要点等の診療録への記載が乏 しい例が認められたので改めること。 Ⅱ １ 診療報酬請求に関する事項 診療報酬請求 診療報酬の請求をするときは、全ての診療報酬明細書について保険医が診療録 との突合を行うこと。 Ⅲ １ 事務等に関する事項 届出事項・院内掲示等 （１）届出事項に変更があった場合は、速やかに中国四国厚生局長へ届出すること。 ① 診療時間 ② 保険医の異動 ③ 休診日（夏季・年末年始） （２）院内の見やすい場所に掲示を行うこと。 ① 明細書を交付する旨又は交付できない旨 -3- ② 届け出た施設基準の一覧 -4-
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