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健康保険組合による調剤レセプトの直接審査支払の流れ
基本的な事務の流れ
医科・⻭科
診療報酬請求
①
医療機関
⽀払基⾦
診療報酬⽀払
④
診療報酬請求
②
診療報酬納⼊
③
対象健保組合
処方せん交付
直接審査の合意
調剤
薬局
調剤報酬請求
❶
②
事務点検
調剤報酬⽀払
➌
対象健保組合における医科・⻭科レセプトと調剤レセプトとの突合点検
⽀払基⾦に審査に関する意⾒の提出を求める場合
医科・⻭科
医療機関
⽀払基⾦
審査に関する意⾒の依頼
①
対象健保組合
審査に関する意⾒の提出
②
z
減額査定分を請求
③
※ 減額査定の請求に対し、医療機関から異議が出された場合には、①〜③の⼿順を再度⾏う。
⽀払基⾦に決済処理を委託する場合
査定分について合意のうえ確定（合意書作成）
①
医科・⻭科
医療機関
⽀払基⾦で決済処理を⾏うことについて同意
②
⽀払基⾦
決済処理
（診療報酬⽀払から控除）
④
決済処理を依頼
（合意書提出）
③
決済処理
（診療報酬請求から控除）
④
対象健保組合

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