応募申請書（PDF：96KB）

平成 28 年度区民プロデューサー応募申請書
□ 個人での申込み・・・１を記入願います。
□ 団体での申込み・・・２を記入願います。
１．申請者概要（個人）
ふりがな
氏
個
人
の
場
合
名
〒
住
所
電話／ＦＡＸ
東京都台東区
電話
／ FAX
Ｅメール
２．申請者概要（団体）
ふりがな
団体名
代表者名
〒
代表者住所
団
体
の
場
合
電話／ＦＡＸ
東京都台東区
電話
／ FAX
担当者
／連絡先
Ｅメール
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ
担当者／連絡先
団体の概要
※ご提出いただいた個人情報に関しては、本制度の審査及び実施にあたり使用するものです。
その他の目的で使用する事や第三者へ提供・開示する事はありません。

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