第１号様式（第７条関係） 平成 越谷市長 年 月 日 宛 申請者 所 在 地 名 称 代表者氏名 電 印 話 越谷市産業財産権取得費補助金交付申請書 下記により越谷市産業財産権取得費補助金の交付を受けたいので、越谷市補助金 等の交付手続き等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。 記 １ 対象となる産業財産権 補助事業の内容 ア 特許権 イ 実 用新 案 権 ウ 意匠権 エ 商標権 イ 審 査請 求 料 ウ 特 許 料 ･登 録 料 (初 回 分 ) 出願名称 対象経費 ア 出願料 ２ 実 施 ３ 交 付 申 請 額 ４ 添 付 日 書 類 平成 年 金 月 日(補 助 対 象 経 費 支 払 日) 円 申請者概要（事業概要、沿革等） 補 助 事 業 概 要･効 果 （ 出 願 等 の 内 容･効 果 を 記 載 し た 書 類） 補助対象経費の支払領収書（内訳明細書を添付）
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