電菱 修理・検査依頼書 ◆必要事項にご記入、該当する□にチェック（✓）を入れてください。 ◆印刷したものをご依頼品に同封、FAX(03) 3802-2974、またはメール([email protected])でお送りください。 ご依頼内容 □ 修理 / □ 検査 簡易報告書 □ 必要 お名前 貴社名 (法人様の場合) お客様情報 / □ 不要 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 - ご住所 ご連絡先 電話番号 FAX番号 E-mail 型式 シリアル番号 年 ご購入日 月 日 ご購入先 年 ご使用期間 日 ～ 年 月 日 □ ほぼ毎日 / □ 一週間に数回 / □ 一か月に数回 / □ 年数回 / □ 初回動作時に故障 ご使用頻度 製品情報 （お分かりになる 範囲でできるだけ ご記入ください） 月 症状 周辺機器 (システム構成) □ 見積不要 (修理料金にかかわらず修理進行) 見積連絡 □ 円以内修理進行 修理の見積 ※上限金額を超えた □ 見積連絡 場合 □ 修理せず返却 □ 見積連絡必要 見積書送付先 製品の送付先 □FAX / □E-mail 〒116-0013 東京都荒川区西日暮里二丁目28番5号 株式会社 電 菱 修理担当宛て ※送料につきましては、お客様にご負担してくださいますようお願いいたします。 修理品返送時の送料は弊社にて負担いたします。 〔弊社記入欄〕 受付No. 受付日 受付担当 電菱 修理・検査依頼書 記入例 ◆必要事項にご記入、該当する□にチェック（✓）を入れてください。 ◆印刷したものをご依頼品に同封、FAX(03) 3802-2974、またはメール([email protected])でお送りください。 ご依頼内容 □ 修理 / □ 検査 簡易報告書 □ 必要 お名前 / □ 不要 ﾌﾘｶﾞﾅ お名前をご記入ください ﾌﾘｶﾞﾅ 貴社名 (法人様の場合) 貴社名をご記入ください（個人の場合は記載不要です） お客様情報 ご住所 ご連絡先 〒 製品を返送する際のご住所をご記入ください 電話番号 FAX番号 E-mail 型式 SA-BA10 シリアル番号 W48YD2xxxx 2016 年 ご購入日 1日 ○×電気 ご購入先 2016 年 ご使用期間 1月 1日 ～ 2016 年 2月 1日 □ ほぼ毎日 / □ 一週間に数回 / □ 一か月に数回 / □ 年数回 / □ 初回動作時に故障 ご使用頻度 製品情報 （お分かりになる 範囲でできるだけ ご記入ください） 1月 設置当初は正常に動いていましたが、先日確認したところ負荷端子に接続した LEDランプが消えており、本体の過負荷を示すLEDが赤点灯しています。 症状 太陽電池 SA-BA10 LEDランプ 周辺機器 (システム構成) バッテリー □ 見積不要 (修理料金にかかわらず修理進行) 見積連絡 □ 1500 円以内修理進行 修理の見積 ※上限金額を超えた □ 見積連絡 場合 □ 修理せず返却 □ 見積連絡必要 見積書送付先 製品の送付先 □FAX / □E-mail 〒116-0013 東京都荒川区西日暮里二丁目28番5号 株式会社 電 菱 修理担当宛て ※送料につきましては、お客様にご負担してくださいますようお願いいたします。 修理品返送時の送料は弊社にて負担いたします。 〔弊社記入欄〕 受付No. 受付日 受付担当
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