別記第１号様式（第６条関係） やまぐち三世代同居・近居住宅支援事業補助金交付申請書 平成 山口県知事 年 月 日 様 申請者 住 所 ふりがな 氏 名 （電話番号 印 ） 平成 年度において、やまぐち三世代同居・近居住宅支援事業補助金の交付を受 けたいので、山口県補助金等交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて、下記 のとおり申請します。 記 １ ２ 補助金交付申請額 円 三世代家族の状況 申込者 □ 祖父母 氏 □ 親 名 氏 同居・近居の別 名 □ 同居 現住所（申込者は記入不要） □ 近居 転居先住所（転居する場合のみ） 祖父母 親 氏名（生年月日） 子 ３ （ （ 年 年 氏名（生年月日） 月 月 （ □ 年 月 日） 子を妊娠中 補助対象となる住宅の状況 新 築 等 所 の 区 在 分 対 象 外 □ 増改築・改修 □ 新築 □ 中古住宅の購入 □ 住宅（中古住宅を除く。 ）の購入 地 増改築・改修の場合、そ の内容 所 有 名 義 人 新築等の契約締結年月日 同居・近居予定年月日 新築等に要した費用 経 費 例）寝室・子ども部屋の増築、トイレ・風呂・台所の改修（設備取替え）等 平成 平成 年 年 他制度適用 併用住宅の場合 その他 ４ 日） 日） 月 月 日 日 円 ※対象外経費を除いた金額を記入 補助金名（実施主体） 他制度の補助対象経費 円 住宅以外の部分の面積／総面 積×新築等に要した費用 住宅以外の部分に係る経費 円 円 添付書類 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 住民票の写し（祖父母と親子の現住所が確認できるもの） 戸籍謄本等（祖父母と親子の続柄が確認できるもの） 子を妊娠中の場合は母子健康手帳の写し（保護者の氏名が確認できるページ） 工事請負契約書、売買契約書等の新築等に係る契約書の写し 設計書、仕様書等の写し（新築等の内容及び新築等に要した費用の内訳が確認できるもの。 ） 登記事項証明書（住宅の所有者が確認できるもの。増改築又は改修の場合に限る。） 併用住宅の場合は、住宅部分と住宅以外の部分が確認できる図面 前各号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類
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