平成28年度秋田県職員採用大学卒業程度試験受験申込書等記入例

記入例
平成 28 年度秋田県職員採用試験受験申込書
記入日
私は、平成28年度秋田県職員採用大学卒業程度試験の受験申込をします。
受　験　番　号
秋田市　・　東京都
－
（○で囲む）
タロウ
男　・　女
秋田　太郎
（○で囲む）
010　0951
（〒　－　）
縦４㎝・横３㎝のものを
貼ってください。
6 年　月　日
6
1
⑵ 写真の裏に氏名を書き、
（○で囲む）
に貼ってください。
携帯
ＴＥＬ
最
29　年　3　月まで
平成　平成 22 年　4　月から
論文試験Ⅰ
集団面接
専門試験
論文試験Ⅱ
個別面接
プレゼン面接
（切りとらないでください）
平成28年度秋田県職員採用試験
受　験　票
【注意事項】
○記載事項に不正があると職員として採用される資格
を失うことがあります。
○※印欄は記入しないでください。
試験区分
行政Ａ
大学卒業
程　度
※
年　月まで
その前
年　月から
年　月まで
（　）
受験番号
氏　名
第１次試験
希望地
その前
試験会場
年　月から
年　月まで
（　）
その前
年　月から
試
験
日
試験開始時刻
持
参
品
年　月まで
（　）
身体に障害がある方で、試験当日に車椅子を使用するなど、受験に際し
要望事項があれば、その内容及び理由等について記入してください。
※ 収受欄
秋田　太郎
秋田市・東京都
秋田大学手形キャンパス
都道府県会館
一般教育１・２号館・
（東京都）
（秋田市）
(○で囲む)
✂
年　月から
（　）
(○で囲む)
記入に誤りや漏れがないか確認してください。
✓ 「試験区分」欄を３か所（受験申込書、写真票、受験票）とも記入
□　しましたか
平成 28 年 6 月 26 日（日）
午前 9 時 00 分
受験票、写真票（電子申請の場合）
、筆記用具
（ＨＢの鉛筆とシャープペンシル・黒のボー
ルペン・消しゴム）
、顔写真付き身分証明書、
昼食（管理栄養士を除く）
✓ 「第１次試験希望地」欄を３か所（受験申込書、写真票、受験票）
□　とも記入しましたか
□　✓ 「学歴」の「在学期間」を正確に記入しましたか。中退は（○年）、
在学中は（○年在学中）を記入しましたか
□　写真を貼り、
撮影月日を記入しましたか
✓
１　午前９時００分まで着席できるようにおいでください
（受
付はありません）。試験開始時刻に遅刻した場合、原則と
して受験できません。
２　試験会場敷地内に自家用車の乗り入れはできません。ま
た、会場及びその周辺に自家用車の駐車はできません。
できるだけ公共交通機関を利用してください。
３　試験室の開場は午前８時２０分です。
４　ゴミは各自持ち帰ってください。
✓
□　写真票の
「署名（自筆）」欄は記入しましたか
✓
□　受験票の裏面に、
宛先（あなたの住所・氏名）を記入し、５２円切
手を貼りましたか（ダウンロードした申込書の場合は、郵政は
がき等を貼り、宛先（あなたの住所・氏名）を記入しましたか）
✓
□　郵送の場合、
封書にして、郵便局の窓口から簡易書留で郵送し
てください
（切りとってください）
様
秋田市山王四丁目一番二号
秋田県人事委員会事務局
１　宛先は、受験票を受け取るのに都合のよい住所を
必ず記入してください。
２　郵便番号も必ず記入してください。
３　切手を必ず貼ってください。
※受験票は、以下のはがきで本人に返送しますの
で、郵送を希望する宛先を記入してください。
※切手のない場合には郵送できません。
（切りとらないでください）
✂
受験上の要望事項
在　職　期　間
適性検査
〒010-0951
就職経験なし
職　種
平成　年　月まで
（　）
その前
退職済
年　月まで
第１次試験　※ 第２次試験　※
教養試験
平成　年　月から
近
在職中
所在地（市町村まで）
直
就職経験あり
卒業
中退（　年）
（２）ダウンロードした申込書によって申込みをする場合
①受験申込書、写真票・受験票を、それぞれ印刷し
てください。（両面印刷不可）
②（１）の場合と同様に、必要事項を記入し、写真を
貼ってください。
③「受験票」部分の裏面に、郵政はがき又は５２円
切手を貼った白色無地の私製はがきをのりで貼っ
てください。
※「写真票・受験票」は切り離さないこと。
④③のはがきに、受験票を郵送してほしい宛先を記
入してください。
秋田　太郎
署名（自筆）
（切りとってください）
（全日・定時・一部・二部・通信）
職　歴（在学中のアルバイト等を除く）
勤務先・所属（会社の業種）
修学区分
卒業
卒業見込
中退（　年）
他（　年在学中）
卒業
中退（　年）
平成 25 年　3　月まで
年　月から
H 2 9
(○で囲む)
私は平成２８年度秋田県職員採用大学卒業程度試験受験案内
に掲げてある受験資格を全て満たしており、申込書に記載し
た事項は、全て事実と相違ありません。
（切りとらないでください）
卒業年
（全日・定時・一部・二部・通信）
その前
0 2
普通科
秋田高校
学部コード
秋田市　・　東京都
52円郵便
切手を必ず
貼ってくだ
さい。
その前
1 1 2
第１次
試　験
郵　便　は　が　き
終
学校コード
教育文化学部
（全日・定時・一部・二部・通信）
タロウ
秋田　太郎
【署名欄】
（中退・在学中も必ず記載すること）
学　歴最終学歴から順に高校まで記入してください。
最終学歴欄
学　校　名
学部・学科等
在学期間
学歴コード
25　年　4　月から
平成　秋田大学
アキタ
氏名
平成28年　月　日撮影
5 17
希望地
秋田市山王４－１－２山王アパート101号室
1 2
フリガナ
全体にのりをつけ貼付欄
（〒　－　）
ＴＥＬ 018 ‒ 860 ‒ 3253
※
受験
番号
前３か月以内に撮った、
連絡先（帰省地など現住所以外で確実に連絡可能な場所がある場合）
現　住　所
行政Ａ
無帽、無背景で、申込み
（切りとらないでください）
氏　名
取得等済
取得等見込
生　年　月　日
昭　和
平　成
試験
区分
⑴ 写真は、上半身、正面向、
✂
アキタ
（○で囲み、□にチェックする）
性別
氏　名（姓と名の間は１文字空けること）
フリガナ
管理栄養士・農芸化学
※印欄以外の必要箇所にもれなく記入し、該当する事
項を○で囲んでください。
（1）配布している申込書によって申込みをする場合
ア　受験申込書
記入の際は黒のボールペンを用い、楷書で、数
字は算用数字で書いてください。
イ　写真票
①最近３か月以内に撮影した本人の写真（上半身
正面向、無帽、無背景、縦４㎝・横３㎝）の裏
面に名前を記入し、写真貼付欄に貼ってくださ
い。
②署名欄は、必ず氏名を記入してください。
ウ　受験票
受験票裏面（郵便はがきの部分）に宛名を明記
し、必ず５２円切手を貼ってください。
大学卒業程度
（写真貼付欄）
免許等取得状況（受験資格に係る
免許や所定科目の終了・卒業等）
※
行政Ａ
大学卒業
程　度
第１次試験希望地
平成２８年　5 月　17 日
【受験申込書等記入要領】
✂
試　験　区　分
平成28年度秋田県職員採用試験
写　真　票

Download Report