記載例 市民活動団体調査票 平成 年 月 日 ◎「市民活動ガイド」（市公式ホームページ）に団体情報を掲載します。 ☑ はい □ いいえ 掲載の可否を記載してください。 該当する箇所には、□にチェックを入れてください。 ガイドに掲載するに「はい」と答えた団体は、個人情報の掲載の可否にもチェックを入れてください。 ふりがな 団体の名称 ○○○かい 掲載の可否を記載してください。 ○○○会 ふりがな ○○ ○○ 代表者氏名 ○○ ○○ ☑ 掲載する □ 掲載しない 〒 ×××-×××× 所在地（住所） 連 絡 先 電話番号 いわき市○○町○○丁目×番地の×× ☑ 掲載する □ 掲載しない 0246-××-×××× □ 掲載する ☑ 掲載しない ファクシミリ番号 0246-××-×××× □ 掲載する ☑ 掲載しない メールアドレス ○○○＠○○○○ ホームページアドレス 活動地域・場所 会員数 活動日 活動情報 活動時間帯 会費 会員募集 活動目的・内容 一言ＰＲ ☑ 掲載する □ 掲載しない http://○○○○○/ （例）○○公民館、○○地区、市内全域 ××名 (男性 ×× 名、女性 ×× ☑ 定期 （内容 （例）毎週第２・４水曜日、年６回 名） ） □ 不定期（内容 （例）随時、行事開催時期 ） （例）15時から17時まで、不定期 ☑ あり (内容 （例）××円／年、個人××円／月 団体××円／月 ） ☑ 募集中 （例） みんなが豊かに暮せる地域を目指して、まちづくり活動を行っていま す。×月に○○祭、×月に○○などのイベントを開催しています。 （例） みんなで楽しんで活動しています。 まちづくり活動に興味がある方、一緒に活動してみませんか？ 皆さんのご参加をお待ちしています。
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