問 診 票（新規） ※ 錠剤 住所・氏名等 〒 ・ 症 粉薬 お薬の種類を選んで下さい ・ シロップ 状 全身の症状 □ 昭和・平成 性別 年 男 ・ 女 月 日生 （ 体重 1. 3. 6. 7. 歳 □ 頭痛 日前～ □ 咳 日前～ □ 鼻水・鼻づまり 日前～ □ 喉頭痛 日前～ □ 口唇・口内痛 日前～ □ 目やに 日前～ □ 目の痒み 日前～ □ 充血 日前～ □ 下痢 日前～ おなかの □ 血便 日前～ 症状 □ 嘔気・嘔吐 日前～ □ 腹痛 日前～ □ 便秘 □ 発疹 日前～ □ 皮膚の乾燥 日前～ ヶ月） ｋｇ（ご不明の場合は測ります） － 電話番号 － 口・鼻・気道 の症状 近所だったから 2. 看板を見て（駅の看板 ・ 電柱看板） 家族が通っているから 4. ご紹介 5. ホームページ その他のWebサイト（サイト名： ） その他（ ） 目の症状 診察の前に □はしか かかった病気 □喘息 □風疹 □その他の病気 □おたふく風邪 （具体的に □薬 ） （具体的に ） ご本人の □食物 （具体的に ） アレルギー □薬液 （具体的に ） □その他（具体的に ） □喘息 アレルギー や病歴 （どなた ） □アトピー性皮膚炎 （どなた ） □食物アレルギー （どなた ） □その他のアレルギー（どなた 具体的に… ） □その他の病気 具体的に… ） （どなた 時 水様便 or 軟便 □水ぼうそう ご家族の どんな（程度や様子） ※解熱剤の最終使用時間 ご本人に これまでに どれでもよい 発熱 お名前 当クリニック をお知りにな ったきっかけ ・ 日前～ ふりがな 生年月日 いつから 坐薬 － ご住所 ついて ・ ※ 皮膚の症状 最終便 日前 （具体的に） その他 □ ※他院のお薬を服用されている方は、お薬手帳も一緒に受付へお渡し下さい。 分
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