MOLECULAR FRONTIERS SYMPOSIUM（MF） 2016 申込書開催日：平成 28 年 10 月 9 日（日）～10 日（月・祝）（フリガナ）性別氏名（〒－男・女）現住所 10 月 9 日（日）東京理科大学セミナーハウス（千葉県野田市）への宿泊を宿泊希望の有無希望する／希望しない ←○をつけてください本人携帯メールアドレス自宅 PC MOLECULAR FRONTIERS SYMPOSIUM 2016 に参加することに同意します。また、自宅と東京理科大学の往復旅程における事故やトラブル等については本人及び保護者の責任によるものとします。（必ず保護者の方の自署、捺印をお願いします。）平成年月日保護者署名㊞応募動機（英語）過去に開催された MF の講演年：年講演者：映像を見て、あなたはどの講演者にどのような質問をしますか？あなたの質問を英語で記述してください。（過去の映像は募集要項 5 ページ掲載の URL または QR コード参照）送付先：〒162-8601 東京都新宿区神楽坂 1-3 東京理科大学 MF2016 シンポジウム準備事務局（大学企画部学事課理数教育推進室）申込締切：平成 28 年 7 月 1 日（金）必着 ※ 応募者には、7 月下旬に参加証及び宿泊の可否等を、登録されたメールアドレス宛に送付いたします。ただし、応募者多数の場合には、7 月中旬に抽選結果を登録されたメールアドレス宛に通知いたします。 ※ ここで収集する個人情報は、本件申込みに関する事項及び本学の広報・入試関係資料の送付にのみ使用いたします。 ※ 本企画において撮影した写真ならびに映像等を、本学広報活動において使用する場合がありますので予めご了承ください。