様式第１号（第５条関係） 住宅用リチウムイオン蓄電システム設置費補助金整理番号発行申込書 年 月 日 （宛先）金沢市長 〒 申込者 住 所 フリガナ 氏 名 電話番号 ㊞ ( ) 標記補助金の交付につき、金沢市住宅用リチウムイオン蓄電システム設置費補助金交付要綱 第５条の規定により整理番号の発行を申し込みます。 補助事業の概要 設置場所 □現在居住（※）をしている住宅 □これから居住（※）をする住宅 住宅の所有者 １．本人 ２．共有 ３．その他（ ） 蓄電容量の合計 ｋWh 設置予定日 □ 設置予定 年 月 日 リチウムイオン蓄電システムの設置日又はリチウムイ オン蓄電システムを備えた住宅への入居日 □ 入居予定 ※「居住」とは、住民票に記載される住所に居住することを要します。 補助事業に係る確認事項（「はい」又は「いいえ」のいずれかに○を付けてください。） ①定置用のシステムを設置する。 はい いいえ ②システムは全て未使用の機器である。 はい いいえ ③過去にこの補助金を交付されていない。 はい いいえ ④当該年度内に交付申請が可能である。 はい いいえ 手続代行者 住所 （法人所在地） 氏名 （法人名及び 代表者名） 担当者名 ㊞ 電話番号 FAX番号 備考 ・ 次に掲げる書類を添付してください。 １．対象システムの設置予定場所の写真 ２．周囲の道路を含む住宅地図 ３．その他市長が必要と認める書類 ・ この補助金は、以下の場合には交付を受けることができません。 １．対象システムを設置する住宅に居住をしない場合 ２．補助対象システムの要件を満たさないリチウムイオン蓄電システムを設置する場合 ３．過去にこの補助金を交付された機器である場合 ４．補助金交付を申請する時に、申請者が市税を滞納している場合 ５．上記のほか、住宅用リチウムイオン蓄電システム設置費補助金交付要綱の定める要件に適合 しない場合 ・ この申込みにより発行される整理番号は、発行された年度に限り、有効です。 ・ この申込みにより整理番号が発行されても、補助金の交付を決定するものではありません。 ・ 設置日から30日以内又は当該年度の３月31日までのいずれか早い日までに交付申請書の提出が 必要です。 ・ 設置予定日が遅れる場合には届出が必要です。
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